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健康福祉部と改革プロジェクトチームの議論（概要）
日時 平成20年5月1日(木曜日)15時30分から16時45分
場所 第一委員会室
【健康福祉部】
本府の財政再建にあたり、健康福祉部では必要な改革については努力していきたい。そのことを前提に基本認識を5つの思いとして整理。1.命に関わる事業は削るべきでない。2.改革には、「納得」をもって共に邁進したい。3.市町村や福祉事業者らは将来にわたる大事なパートナー。4.「大阪発」の財政改革が「大阪発」の府民サービスの芽をつみとることになってはならない。5.福祉の原点は自助、互助、公助、「互助」を見捨てて未来なし。
（「救命救急センター運営関係事業」「4医療費公費負担助成事業」「地域見守り・コーディネータ関係事業」「障がい者就労支援関係事業」「高齢者の生きがい・地域生活支援事業」「子育て支援関係事業」「障がい者グループホーム等機能強化支援事業」「障がい者福祉作業所運営助成金」「地域生活支援事業市町村推進補助金」「児童家庭支援センター事業」「病院事業費負担金、病院事業費貸付金」「出資法人関係」について説明）
【改革PT】
時間の関係から、こちらから質問してお答えいただきたい。救命救急センター見直しについて2点。単独補助。三島は昭和60年から単独補助。平成6年から国庫補助。他の三次救急機関でも単独補助していない。府の単独補助について廃止していけないか。
【健康福祉部】
当センターは高槻市、島本町が出損して運営している三島周辺で唯一の単独型の救命センターであり、病院内に併設される他の救命センターに比べると、人員・設備等が共有できないことから高コストにならざるをえない。当センターはすでにかなりの経営努力をしており、大阪府や国の補助金以外に高槻市・島本町が費用を負担して運営している。府が単独補助を削減すると、国以上に負担している高槻・島本にかなりの負担となる。仮に両市町が撤退するということになると、府が直営で運営するのか、他の医療機関を探すということになるが、それは非常に難しい。となると、当センターを廃止するということになりかねず、補助金の廃止は絶対に無理である。
【改革PT】
他の三次の医療機関と決定的に違うところはどこか。
【健康福祉部】
この三島救命救急センターと中河内救命救急センターは単独型。それ以外は併設型。単独型はどうしても高コストとなる。府内の救命救急センターの整備は府の責務である。府が撤退することは問題がある。
【改革PT】
もう一点。中河内と泉州の見直し。なぜ、中河内と泉州が単独型の三島等と異なり、どこがどう負担となっているのか。
【健康福祉部】
三島はICUが7床で全体が41床。中河内・泉州は全体で30床ということで規模のメリットが出ている。人件費についても三島はかなり節減している。ドクターは大学人事の中でまわしており、他の看護師・その他の職員についても、国や府の病院の単価より押さえており、人件費は安くなっている。
【改革PT】
中河内・泉州について病院機構に委託したらどうかという案について、人件費が現状から上がるとなっているが、なぜか。
【健康福祉部】
試算によると、医療スタッフの人件費や管理職に時間外手当を支給している。また、機構では独自の給与体系となっていることから、現時点のシミュレーションでは少なくとも三島では人件費が上がる。
【改革PT】
府も経費削減を図っており、救命救急センターといえども経費削減を図ってほしい。今後、公的病院の再ネットワークの計画を作るということだが、救急医療ということに着目すると、泉州・中河内を府が単体で持っていることが高コストとなっており、他県でも例が無い。今後、公的病院の再ネットワーク化するときに、二次、三次になっていく時にどうするのかをチェックしていくことになる。今日の新聞にも出ていたように泉佐野の救急が時間外をみないと出ており、あの地域は三次のみとなるが、三次のみの救急体制が望ましい救急体制なのか。府と市の役割分担を再ネットワーク化の中で検討していってほしい。
【健康福祉部】
市立病院とのやり取りはこれからやっていかなければならないと考えているが、これ以上ローコストでやれることはほとんど無い。民間でも引き受けていただける法人が見当たらない。検討はしたいが非常に難しい問題と考えている。
【改革PT】
単独型で高コストだから補助するとしているが、それだけなら経営努力をしてもらうという話しではないか。府が中河内・泉州等を展開してきたが、その中で三島地区については地元市町が公的な役割を担うということから補助を続けてきたのではないか。
【健康福祉部】
元々は市町が必要であるということで整備し、赤字が多いということから府単独補助をしてきた経緯はある。
【改革PT】
赤字が多いから補助とはならないのではないか。
【健康福祉部】
一次、二次、三次の体制を備えていく責務。とりわけ三次は広域的に重篤な患者を処置するので、様々な仕組みがうまく組み込むことが出来なければ、直接府が行わなければならない業務。歴史的経緯の中で、三島については地元市町と大阪府が一緒になって財団に対して支援する形で三次の救命を担っている。
【改革PT】
次に公費負担助成事業。1割負担について定着していない、他府県では1割負担でも非課税世帯は無料扱いとしているとの意見だが、例えば介護保険等では1割負担がある。ここは自立支援法だけのことを言っている。他府県の例でも、確かに非課税世帯の無料化を実施しているところはあるが、1割負担を行っている都道府県の中で、非課税世帯を無料にしているのは5県のみではないか。
【健康福祉部】
自立支援法については平成20年7月から負担軽減の見直しを行うと国がいっておることから、事実上、1割負担は有名無実化していると考えている。PT案では社会保障制度のなかで1割負担が定着しているとしているが、平成14年から1割負担をしている老健法が今、混乱している後期高齢者制度になっており、必ずしも本当に定着していると言い切れるのかということを言っている。他の都道府県については、確かに無料にしているところは9都府県のうち8県までは上限を設けるか非課税世帯を無料にしており、島根県だけが1割負担を導入している。島根県では、寝たきりの障がい者の方が500円であったのが、2,3万とられることとなったことから、鳥取県に引っ越したとの報道があった。そういうことが実態ではないかと考えている。
【PT案】
私が聞いているのは、そちらの資料では大部分が無料としているが、無料としているのは5県なのですねということを聞いている。
【健康福祉部】
無料は5つです。
【PT案】
公開の議論をしているので正確にしたい。
【健康福祉部】
無料にしているところは5つだが、上限を設けているところがあるので必ずしも1割負担を全て導入しているということではない。
【改革PT】
上限ということではPT案でも2,500円という上限を設けている。他府県ではもっと高い上限としているところもある。
【知事】
公開の場なので正確にしていただきたい。今の話では、一律どういう場合でも、4、5万となる場合がありうるのか。
【改革PT】
上限を2,500円に押さえている。償還方式を取っており、窓口で一割負担で2万円を払った場合、後で償還していくこととなる。
【知事】
一旦払った上で後から戻ってくるということですね。
【健康福祉部】
一旦払った上で後から戻ってくるのですが、数ヵ月後。市役所に手続きに行かなければならない。障がい者の場合、1割負担で9600円かかる。その9600円の2,500円をこえる部分は2ヵ月後に償還払いとなる。その問題点はある。
【知事】
これはPT案としてはその方式で確定ということですか。
【改革PT】
個人の負担は2,500円には抑える案で、どのような方式かはこれから検討する。
【知事】
上限は2,500円ということですね。
【健康福祉部】
今の制度でも2,500円が上限。窓口では一回500円を支払っている。それが1医療機関で2回まで支払っていただくことで1,000円となるが、2,500円の上限をこえる方はほとんどいない。2,500円でいいじゃないかという考え方ではなくて、2500円もかかっていないという、今、現状です。その上で、障がい者で所得が低い方でも多額の現金を用意しなければならなくなる。後で返ってくるが負担感が大きく違うということだけは申し上げたい。
【知事】
この議論はかなり錯綜している。PT案が正確に伝わっていない。2,500円までの負担について、今まで、2,500円も払っていないが、PT案では2,500円以上払う人が多く出てくるとなる。2,500円以上払う人が増えてくる理由はなにか。
【改革PT】
今は1医療機関、500円で月2回となっており、3医療機関行けば3,000円となるので超えることとなるが、行かない人が多いでしょうと部の方が言っている。
【健康福祉部】
内科、外科、耳鼻科という3つのところに月2回行けば3,000円ということになる。
【改革PT】
窓口で一旦払わなければならない負担感はあるが、そこを先に言われると何万円も払わなければならないように受け止められる。我々の案はあくまでも2,500円までですというもの。
【健康福祉部】
1割負担となると何が問題となるかというと。障がい者の医療費は高い。上限は月2,500円だが、償還払いとなると、医療機関で高い金額を払われて、わざわざ障がい者に役所に行ってもらうこととなる。こういう負担がかなり増える。PT案では口座振替等を提案してくるかも知れないが、それは、市町村窓口の事務作業を増やすこととなり、かなりコストもかかる。1割負担にすることでの影響考えると、敢えて1割負担を導入することを危惧する。
【改革PT】
2,500円というセーフティーネットを維持しながら、行財政改革を進めていく上での可能な負担をお願いしたい。どうすればよいのかという、制度設計も含めたあり方も含め、我々の案に固執することなく、議論していきたい。
【健康福祉部】
平成16年の現行制度の見直しについて、府民に無理のない範囲でご負担をいただきながら、医療費のセーフティーネットをきちっと守って行こうという点で、我々としては、現行制度はほぼ完成形だと考えている。ただ、社会情勢の変化等もあることから、市町村とともに現行制度の検証を進め、持続可能な制度としてのあるべき制度となっているのかを検討する必要はあると考えている。
【改革PT】
本年11月からは難しいと思うが、引き続き議論していきたい。
【改革PT】
次に、コミュニティーソーシャルワーカーを含めた地域見守り・コーディネーター関係事業についてだが、まずコミュニティーソーシャルワーカーについて説明願いたい。
【健康福祉部】
中学校区単位程度で、地域では解決しにくい重複的課題や、制度の狭間の問題を解決するためにコミュニティーソーシャルワーカーで受け止めようという事業。大阪府が考え、進めてきた事業であるため、市町村に対して手厚い補助率（100％の補助）を平成16年のアクションプログラムから5年間続けている。
【改革PT】
設置箇所数は。
【健康福祉部】
昨年度末で133箇所。100％補助は123箇所。10箇所は市町村の職員。それ以外の高齢者施設等の方にお願いする場合には、人件費で480万、活動費で100万円、合計で580万円を補助。
【改革PT】
事業の性格は市町村事業で、それに対する補助制度ですね。
【健康福祉部】
事業は市町村事業だが、活動の主体は地域住民。
【改革PT】
市町村に対する補助であれば、市町村にも負担していただくべきではないか。
【健康福祉部】
PT案が先に出たが、我々も、アクションプログラムの終了する21年度以降は10月10日について議論すべきであると考えていたところ。
【改革PT】
また、コミュニティーソーシャルワーカーの話しだが、小地域ネットワーク事業、高齢者医療・健康・福祉サポート機能等支援事業、障がい者生活支援センターパワーアップ事業、障がい者サービス利用サポート事業、それぞれに人がついているのか。
【健康福祉部】
小地域ネットワークは小中学校単位。高齢者のサポートであれば、府下で48名。それぞれのエリアに重層的に市・府域に配置している。
【改革PT】
府としては、全市域に広げていこうということか。
【健康福祉部】
障がい者生活支援センターパワーアップ事業と障がい者サービス業サポート事業は、全ての市町村では実施していない。この2つについては、自立支援法が出来て、基本的には一般的な相談は市町村で、都道府県については高度な専門相談をすることとなっている。この制度を作った当時から事業背景が変わっているので、PT案の方向で検討したいと考えている。
【改革PT】
コミュニティーソーシャルワーカーと小地域ネットワーク事業については、今後どのような方向を考えているのか。
【健康福祉部】
小地域ネットワークは今後ますます必要になってくる。高齢者だけでなく、障がい者に対する支援もしていくこととなる。また、地震などの災害に備えて、地域での危機管理について期待している。中学校区に配置としているコミュニティーソーシャルワーカーについては、府内に247の中学校区があるが、まだ133と半分である。エリア設定は市町村に委ねるが計画的に進めていく必要がある。
【改革PT】
市の本来的な役割とこの事業の関係をどう理解すればよいか。
【健康福祉部】
小学校区の小地域ネットワークについては、活動の主体は地域のボランティアや民生委員であり、民のパワーを活用して地域ネットワークを作っている。コミュニティーソーシャルワーカーと言うのはそこから発見された課題を専門的な組織につないでいく機能。本来、市町村事業という根本的な議論については、福祉関係事業はほとんどが市町村事業である。しかし、大都市の中で地域のコミュニティーが崩壊している中でこのネットワークは非常に役に立っている。いつまでやるかという議論はあるだろうが、まだ緒についたところ。府と市町村の役割分担の議論であれば、現時点では府が市町村とともに地域福祉を作っていくものである。
【改革PT】
コミュニティーソーシャルワーカーの理念は良いが、今議論している地域への人的配置や事業の配分は多岐にわたっていて、あまりにも縦割りに配置されていることから、語弊はあるが非効率感がある。各地域ごとに住まれている方々の状態にかかわらず画一的な人的配置を求めていくことがよいのか。多くの制度を画一的に地域に措置していくことが果たしてよいのか。
【健康福祉部】
画一的と言われるのは心外である。多くの条件を付けてやっているのではなく、各地域のケースに応じてやっている。高齢者医療健康サポートについては、社会貢献をしたいということで、施設の職員が地域とのかかわりを持って、非常に困難な方を支援している。我々側からするときめ細かく制度を作っており、重複感はあるため整理する必要はあるが、無駄なことをしていることはないということは理解していただきたい。検討の余地はあるため集約化等は時間がかかるが、21年度までには検討していきたい。
【改革PT】
各部と議論している中で、大阪府の制度設計の中で地域に人を配置している事業が非常に多い。どれぐらい府の事業で地域に人を配置しているのか。個別の事業立てを大阪府がするのではなく、個別の市町村の規模の違いや地域の事情が異なることから、それぞれの地域の事情にあった体制を市町村自ら構築し、大阪府が広域自治体としてサポートすることを考えていきたい。当然、今している事業の中での再構築は進めていってほしいが、もう少し大きな、全体としての見直し（各部またがるので調整はいるが）を進めていきたい。
【健康福祉部】
1点だけ理解していただきたい。福祉の制度はまずは相談。他部と同列で扱われるのは少し課題がある。
【改革PT】
障がい者の就労支援関係について、PT案に対して検討していただけるということだが、今の部の考え方を聞かせてほしい。
【健康福祉部】
PT案としては来年度廃止となっているが、我々としては是非とも継続させてほしい。大阪府の障がい者の雇用状況は全都道府県43位で極めて低い。施設の利用者は2万人で、実際に就職に繋がっているのが200人であり1％にしか過ぎない。国におきましても昨年度から平成23年度までの5年間で目標の4倍をやっていこうとしており、府としてもしっかりしていかねばならない。事業の趣旨は、施設と企業とのパイプが少ない中、委託業者に1万社の各企業を回っていただいて、情報を施設に提供し雇用や実習につなげていこうとしているもの。施設から企業に就職できるようなシステムを3年間で作っていこうとしており、今年で廃止と言うのは見直していただきたい。
【改革PT】
企業とのつながりと言うことでは商工労働部においても障がい者の雇用と言うのは大きな問題。是非ともタイアップしていってほしい。もう一年続けるというのでなく、今年度必ず商工労働部あるいは教育委員会との連携について、新たな仕組みを検討して、21年度からどうするかを検討してほしい。
【健康福祉部】
これからは、教育委員会や商工労働部など府庁全体で、障がい者の方が1人でも2人でも多く就業できるよう考えていきたい。
【改革PT】
次にITステーション関係事業について、全面見直しを提案しているがどうか。
【健康福祉部】
障がい者にとってITはどういうものなのかをご理解いただきたい。視覚障害がい者にとって、ITを使うことで、色々な情報を取得でき社会参加できる。ITは障がい者にとってコミュニケーションを取る上で一番重要なもの。障がい者と健常者の情報格差を埋めて障がい者が社会参加していくためには必要なもの。
【改革PT】
この事業の目的はデジタルデバイドの格差を埋めていくための事業なのか、障がい者の社会参加や在宅就労を進めていくためのものなのか、どちらになるのか。
【健康福祉部】
2本柱になる。障がい者の方々がITに触れる機会をふやしていく。もう一つはITを活用した在宅就労。デジタルデバイド解消は大きな背景。
【改革PT】
社会参加や在宅就労に繋がるというのであれば、極論ですがITというツールでなくてもよいということか。
【健康福祉部】
ITというのは障がい者にとってのコミュニケーションを取る一番重要なもの。
【改革PT】
そのことは必要だとしても、金がかかっているのではないか。IT講習全体で1億円。実際講習に使われているのはいくらになるか。
【健康福祉部】
講習に使われているのは約5千万円。後の5千万円は相談事業等で2千万円。残りの3千万円は在宅で受講できるeラーニングの開発や支援機器などの導入等。
【改革PT】
毎年コンスタントにかかってくるのか。
【健康福祉部】
支援体制に欠かせないものであり、必要。
【改革PT】
テレワーカー養成事業として、今まで92名となっているが、これまでに要した費用は総額いくらか。
【健康福祉部】
この費用は1億1千万円となっているが、そのうちの4千万は、養成経費の1,500万と残り2,500万が行政の福祉化の視点で、府からITステーションが受注し、その仕事の仕分けや管理等でかかるもの。あとの7千万円が府からの発注経費。
【改革PT】
民間からの受注は。
【健康福祉部】
300万円程度。
【改革PT】
府が7千万円で、民間が300万円。そこを広げていかなければならないのではないか。
【健康福祉部】
テレワーカーのニーズは多いのでまだまだ仕事量を増やしていかねばならず、民間からの発注を増やしていかねばならない。我々も民間からの発注を増やす枠組みなり改革をしていかねばならない。
【改革PT】
そこをもっと強化していくために今の仕組みでよいのか、部としてはどのように考えているのか。
【健康福祉部】
様々な障がい種別や障がい特性があり、きめ細やかな対応をしていかなければならない。
【改革PT】
在宅就労の関係で、府が支出している経費を活用してITステーションの職員が仕事を取ってくる、健康福祉部が全庁駆け回って仕事を取ってきてがんばっているのは認識している。府の障がい者の在宅就労支援の取り組みについて、いつまでもITステーションでテレワーカーを養成して、その方々の仕事を確保していくということにとどまっていてよいのか疑問。養成機能を他の機関でも出来るように普遍化していくなど、法定雇用率の未達成の場合に罰金を高額にするなども府がとるべき。いましていることを否定するものではないが、いつまでもこのままでよいのかは疑問。
【健康福祉部】
今おっしゃった点は国でも検討課題として残っている。将来にそういうことが出来れば民間の受注も増える。そういうことは、障がい者の方々と直接契約するわけではないので、ITステーションでの受発注のシステムをきっちり構築していくことが大切。
【改革PT】
今の枠組みが絶対ではなく、全体としての枠組みを検討の余地はある。個々の経費の掛け方についてはさらに精査させていただきたい。
【健康福祉部】
当然経費節減は大切だが、これまでの経過や成果が上がっていることをご理解いただきたい。
【三輪副知事】
コミュニティーソーシャルワーカーの議論を聞いていて思った。PTの示した考え方は事業のそもそもの必要性というより、市町村において実施されるべきものだとの指摘。それに対する部の資料は、府の仕事だということがどこにも出てこない。そもそもそういう事業がいりますとしか書いていない。まだ計画していないから府がするという答えかと思ったが、なるべく時間のない中での議論であるため、PTの投げかけた役割分担論に対して、部の考えをビビットに答えてほしかった。部からの答えの中で21年度当初までに検討と書いているが、これからの検討の中で市町村と府との役割分担論も含め検討する姿勢を持っているということか。
【健康福祉部】
福祉の関係は、本来、市町村で完結していただくべきもの。この分野については、緒についたところであり、もう少し定着させていくべきものと考えているが、当然、府と市の役割論も当然議論していくべきと考えている。
【知事】
住民や府民のライフスタイルが多様化している。そこに細かなサポートをするのは府なのか市なのか。住民自治、自己責任、有権者の責任ということを考えると、住民の生活をサポートするサービスについては、出来る限り各市町村にという方針で制度の枠組を変えていきたいと私は思っており、宣言した。制度の枠組みの再構築という観点から、もう一度議論をお願いしたい。また、ITステーションへの視察を早急にお願いしたい。
＜以上＞
※聞き取りにくい箇所があったため、発言内容は一部不正確なところもありますが、ご了承下さい。