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更新日:2024年10月18日

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医療安全情報(人工呼吸器関連)

人工呼吸器は、ヒューマンエラーが起きやすく、ヒヤリ・ハット事例が多数報告されています。。
ここでは、独立行政法人 医薬品医療機器総合機構(PMDA)や公益財団法人 日本医療機能評価機構が作成した医療安全情報(人工呼吸器関連)を紹介しています。

令和6年10月NEW!!
在宅医療現場における人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例に関するアンケート

 本府では、医療機器の適正使用を推進し、その安全性を確保するための様々な取組みを行っているところです。
 過去、医療機関における人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例をまとめ、啓発を行いましたが、近年、高齢者や小児、難病患者等の在宅医療が増加していることから、今般、在宅での事例の発生状況を確認し、在宅用人工呼吸器の適正使用に関する課題の把握を検討しています。
 つきましては、在宅医療の現場で経験された人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例を収集して課題を把握するため、以下のアンケート調査にご協力をお願いします。
 なお、アンケートの結果より、今後作成を検討している啓発資材は、在宅で人工呼吸器を使用する患者に携わる看護師等医療従事者が活用できる内容を予定しています。
 本アンケートの集計結果は公表する予定ですが、回答者を特定する情報は非公表とし、目的外使用はしませんので、ぜひとも多くの事例収集にご協力ください。

【在宅医療現場における人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例に関するアンケート】

 対象:大阪府内訪問看護ステーション及び在宅用人工呼吸器販売・貸与営業所

 調査期間:令和6年10月18日(金曜日)~同年11月30日(土曜日)

 アンケートURL:在宅医療現場における人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例に関するアンケート(外部サイトへリンク)(別ウィンドウで開きます)

 QRコード:アンケートQRコード

 

使用前の注意点

医療安全情報(人工呼吸器の使用前点検に関する注意について)の画像

No.63 人工呼吸器の使用前点検に関する注意について(PDF:578KB)
人工呼吸器を使用する前に確認しておくべき点をまとめています。

使用時の注意点

(1)

医療安全情報(人工呼吸器の取扱い時の注意について(その1))の画像

No.7 人工呼吸器の取扱い時の注意について(その1)(PDF:1,205KB)
ウォータートラップや加温加湿器の使用上の注意を掲載しています。

(2)

医療安全情報(人工呼吸器の取扱い時の注意について(その2))の画像

No.11 人工呼吸器の取扱い時の注意について(その2)(PDF:2,091KB)
気道内圧チューブや加温加湿器の使用上の注意を掲載しています。

(3)

医療安全情報(人工呼吸器の取扱い時の注意について(その3))の画像

No.20 人工呼吸器の取扱い時の注意について(その3)(PDF:676KB)
人工呼吸器の電源に関する使用上の注意を掲載しています。

(4)

医療安全情報再周知特集その1の画像

臨時号No.1 再周知特集 その1(人工呼吸器等の取扱い時の注意について)(PDF:1,515KB)
No.7、11、20の記載内容(人工呼吸器の電源、加温加湿器や気管内圧チューブ等)をまとめています。

(5)

医療安全no.204の画像

No.204 人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い(PDF:579KB)
人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違いの事例を紹介しています。

 

気管切開チューブ等の注意点

(1)

医療安全情報(気管切開チューブへのスピーチバルブ等のご接続について)の画像

No.3 気管切開チューブへのスピーチバルブ等の誤接続の注意について(PDF:1,490KB)
スピーチバルブの使用上の注意点や誤接続リスクがある製品について掲載しています。

(2)

医療安全情報(気管切開チューブの取扱い時の注意について)の画像

No.35 気管切開チューブの取扱い時の注意について(PDF:966KB)
気管切開チューブの使用上の注意を掲載しています。

(3)

医療安全情報No.66の画像

No.66 気管切開チューブの取扱い時の注意について(その2)(PDF:1,092KB)
気管切開チューブを使用する時の注意点を掲載しています。

(4)

医療安全情報(チューブやラインの抜去事例について)の画像

No.36 チューブやラインの抜去事例について(PDF:1,644KB)
体位変換時や患者さんの行動による気管切開チューブ等の抜去事例を紹介しています。

(5)

医療安全情報再周知特集その2(気管チューブの取扱い時の注意について)の画像

臨時号No.2 再周知特集 その2(気管チューブ等の取扱い時の注意点について)(PDF:1,235KB)
No.30、35、36の再周知と、気管切開チューブが抜けかけた時の対応方法をまとめています。

 

参考

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