置き去り事案について（認定こども園（幼保連携型、保育所型）、保育所、認可外保育施設等）

保護者がお迎えに来園
保護者が来たことに気づいた保育者Aが本児にお迎えが来たこと声掛けをした。

声掛け後も、本児は他児と遊んでいたが、他児がお迎えが来たことを本児に伝えると、本児がひとりで走って保育室を出た。

本児がひとりで階段を降り、1F園舎入口まで移動し靴箱から靴を取り出し靴を履く。

靴を履いた本児が園舎の入口自動扉を開け、正門までの通路を走って移動

本児が自ら正門のオートロック解除ボタンをフェンス土台のブロックに乗りボタンを押し、正門を開けて、正門横の駐輪場の保護者の自転車まで移動。

本児が保育室にいないことに保護者と保育者が気づく。

保護者と複数名の保育者が園舎内外を探す。

保育者が駐輪場にいた園児を発見・無事を確認

令和7年1

月

1歳児クラス7名、2歳児クラス5名と職員5名（施設長1名、保育士3名、保育補助者1名）で公園へ散歩に出発。
公園到着後、公園内での活動を開始。
活動途中での人数確認を行う。
公園内にいた方が当該児童を抱っこして連れてきてくれた。複数の場所に分かれて子どもたちが活動しており、当該児童が活動場所からいなくなっていることに気づいていなかった。連れてきてくださった方の話では、現場から約100mほど離れた公園内の遊歩道付近で泣いていた様子だったので保護し、こちらを見つけて連れてきてくれたと言うことだった。怪我などの外傷がないことを確認、保護してくださった方にお礼を伝えた。

児童10名、保育士3名で公園へ出掛けた。
公園到着時に点呼確認を行った。
他に利用者がいたため、公園入口を散歩カーで塞ぐことができなかった。

当該園児（以下A）が自らバギーに乗り込み立って周りを見ていることと、その時の時間を保育士2が確認した。
保育士1は、保育士2、3に伝えたうえで、他児Bと人目につかないところへオムツ交換に向かった。
その間、保育士2は砂場で遊び、保育士3は電車ごっこをしていた。
保育士1は排便処理中にAに話しかけられた。
バギーからAが移動しているところを他の保育士は見ていなかった。
Aは垣根の間から公園から出て行ってしまった。
広場で遊んでいた保育士3が砂場の方を見た時にAがいない事に気づいた。
保育士2が探している時に、Aを保護してくださっている地域の方に声を掛けられた。
保育士2はAが保護されている場所に向かい、Aを連れて公園に戻った。
Aは園に戻る方向に歩いていた。
Aに話をするもその際にも公園から出て行こうとしたため、保育士2とAは先に保育園に帰園した。

なし

5分

屋上園庭から保育室に戻る際に、階段を移動する際の人数確認と、園庭に残っている子どもがいないかの確認を行わないまま、屋上扉の鍵を閉めた。
その後、保育室前の非常階段扉をたたく音が聞こえ、影が見えたため非常扉を開けたところ、当該児童がいた。当該児童が保育室内にいなかったことに初めて気が付いた。

戸外遊びから帰園
園が所在しているマンションエレベーターから、園児全員が降りたことを最後尾の職員が確認したが、園児をばらばらに保育室に入室させ、最終の人数確認を怠った。
最後尾の職員は、他児をあやしていたため、一旦降りた当該児童が、再びエレベーター内に戻ったことに気づかなかった。
同マンションの住民が1階でエレベーターを待っていたところ、エレベーターで降りてきた当該児童を発見し保護。

2歳児9名　大人3名で散歩にでかける。

 遊具で遊んだ後、スロープへ移動。

人数を確認し、お茶を飲む。

飲み終わって何人かが、うろうろしていたので、集めて人数を確認したところ、当該児童がいないことに気づく。

園に見失ったことを電話で報告し、探す。

スロープ下の芝生で木の周りを走っている当該児童を発見。

3分

保育教諭が退勤の際、保護者が保育室のドアを開けたままにして入室したことに気づいていたが、ドアを閉めることなく保育室を退出
当該園児が保育室から抜け出し、所在不明であることを認識した頃に、当該園児がひとりで園エントランス内にいるところを別の保育教諭が発見

職員5名と児童9名で戸外保育場所のビル屋上へ移動し、戸外遊びを開始
この際、当該男児は砂場に向かっていることを職員が確認
歌に合わせて車になりきって走る設定保育を開始

職員と児童が一緒に走る
当該男児がいないことに気づき、職員3名（現地2名、応援1名）で捜索を開始
他の児童は職員3名（現地3名）で保育を継続
戸外保育場所のビル建物の前の道路で通行人に保護されているところを発見

当該男児にけがはなし。

子ども18名、保育士5名で園庭へ出る
登園時から本児が眠そうにぐずっていたため、本児（A）ともう1名の子（B）を散歩バギーに乗せ保育士Aが散歩バギーを押して園庭を散歩する
本児（A）が散歩バギーの中で入眠する

保育士Bが給食の配膳のため、クラス1へ入室し、配膳準備を行う
（園庭：子ども18名、保育士4名/クラス1：子ども0名、保育士1名）
保育士Aと保育者Eと散歩バギーの見守りを交代し、保育士Aと保育士Cが7名の子どもを連れクラス1に入室する
手洗いを済ませた子から クラス2へ移動し保育を行う
（園庭：子ども11名、保育士2名/ クラス2：子ども7名、保育士3名）

保育士Aが子ども5名を連れてクラス1へ移動。保育士Bとともに食事介助を行う
（園庭：子ども11名、保育士2名/ クラス1：子ども5名、保育士2名/クラス2：子ども2名、保育士1名）

保育士Dと保育士Eが園庭に残っている子ども10名を クラス1へ順番に入室させる
保育士Eが手洗いを済ませた子から順にクラス2へ移動させ、保育士C、保育士Eで
子どもたちにお茶をのませる（園庭：子ども1名、保育士1名/ クラス1：子ども5名、保育士2名/クラス2：子ども12名、保育士2名）

園庭の靴の片づけを済ませた保育士Dが クラス1の園庭側の扉を閉める
保育士Eが 子ども6名を連れて、クラス2からフリールームへ移動する際、人数確認を行っていないことに気づき、廊下から保育士Eが保育士Dに、入室時の人数確認と 散歩バギーの中で本児（A）が寝ていたことを確認するよう声をかける
声をかけられた保育士A.B.Cがそれぞれに人数確認を行う。保育士Dはすぐに戻り、散歩バギーの中を確認したところ、機嫌よく座っている本児（A）を発見する

4歳児18名と保育士3名、5歳児15名と保育士2名＋来園していた相談員が保育園に隣接している公園へ遊びに出かけた。

公園入口で人数確認をする。
5歳児担任Aは、当該児童、他児2名と追いかけっこをして遊んでいた。
5歳児担任Bは、公園奥で他児と遊んでいた。
保育士Cは、鉄棒と東側出入口で園児の見守りを行っていた。
4歳児担任Dは、抜け出し防止のため、北側出入口に立って園児を見守っていた。

5歳児担任Aが遊びの続きで地面に家を描いた。（その後、当該児童が公園のフェンスの隙間からすり抜けたと思われる）

園務員が、自園のバギー置き場（事務所前）にいた当該児童を発見し、園長に報告。
副園長がバギー置き場に行き、当該児童を公園にいた5歳児担任Aに引き渡した。
その後、園務員も公園入口を見守った。

児童15名と保育教諭3名で園庭活動を行っていた。
園庭活動後、児童12名と保育教諭2名が園内に入り、児童2名と保育教諭1名は園庭トイレを利用後、園内に合流する。
1名の保育教諭が人数確認をし、児童14名を把握する。
その後、児童14名と保育教諭3名が保育室に到着する。同じ頃に、園庭に面した事務所前に児童1名がいるのを園長が発見する。
園長が当該児童の在籍保育室に確認に行くと、クラスでは置き去りになっていたことを認識していなかった。

場面転換時の人数確認の不足

役割分担の共有不足

5歳児2名と1歳児6名が散歩に行くことになり、1歳児担任Aと補助職員Cが、1歳児6名を連れて、1階の玄関へ降りた。
その際、補助職員Cは5歳児が同行することを知らなかった。
1歳児クラスに残っていた1歳児担任Bが、5歳児2名に「玄関へ降りるように」と伝えた。
1歳児担任Aは、1歳児がぐずったため、5歳児を待つことを忘れ、園の向かいの公園に出発した。
5歳児2名は、自力で電気錠と門を開け、園から出て追いかけた。
1歳児担任Aは5歳児2名がこどもだけで公園に来たことに気づき、園に連絡をした。

保育室で、1歳児8名、2歳児5名を保育士2名が見ていたところ、保育士Aが1歳児1名を抱っこしながら、2歳児3名をトイレに連れていった。当該児にも声をかけたが「（トイレに）行きたくない」と言ったため、連れていかなかった。
なお、保育士Bは、絵本の読み聞かせをしていた。
その後、当該児がハイハイをしながらトイレに入っていったことに保育士らは気が付かなかった。
トイレから当該児の泣き声が聞こえたため、所在不明が判明した事案。

場面転換時の人数確認の不足

児童の所在確認の不足

場面転換時の人数確認の不足

登園直後、児童が保護者の車を追って園庭の門から抜け出た。園から450mほど離れた農道上を歩いているところを自転車で通勤中の職員が発見し保護した事案。

屋上にて遊んだ後、保育室に戻る際、本来は屋上を1周し、子どもが残っていないかを確認するルールとなっていたが、保育教諭がこれを行わず、入り口付近から一瞥するのみで、屋上を施錠した。その際、当該児が置き去り。当日、施設に訪問していた自治体の巡回支援指導員が主任と施設を確認するため、屋上を開錠したところ、当該児を発見した事案。

児童のみで施設（保育現場）から抜け出せる構造・場面の存在

施設のルールの不徹底

0歳児9名と保育士3名が4階屋上園庭で遊んでいた。
その後、エレベーターで3階保育室に戻った。

当該児童がいないことに気づき、屋上園庭に戻ったところ、扉の前で泣いている当該児童を発見した。

児童のみで施設（保育現場）から抜け出せる構造・場面の存在

配置基準違反

2歳児16名を、2名の保育士が見ていた。
ホールで遊ぶため、階下の保育室から階段で上がった際、ホールに入る時に人数確認を怠ったところ、階下の小ホールの隅に当該児が残っていた事案。
3歳児クラスの保護者が、当該児を発見し、3歳児クラス担任に伝え判明。その後、ホールにいる2歳児クラス担任が連絡を受け、当該児を迎えに行った。

場面転換時の人数確認の不足

再発防止策の不徹底

担任が気づかないうちに当該児がトイレに向かった後、担任が人数確認を怠り、別の保育室へ移動した。その際、トイレ内でトイレットペーパーがなくなっており、当該児童はトイレから出ることが出来なかった。
他の保護者が当該児童に気づき、保育室に連れてきたことから、所在が不明であることが判明した事案。

0歳児～2歳児の長時間保育を保育士3名、保育補助者1名で2歳児保育室にて開始した。　
本児が登所し、特に泣くこともなく保護者と別れて保育室に入った。　本児は、遊びになかなか入れず他の子どもを受け入れるたびにドア付近に来て保育室から出ようとしていた。　本児が保育室中央の遊びのスペースで、布を使って一人で遊び始めた。
遊びのスペースには保育士が1名ついていた。
その他保育士2名と保育補助者1名で、受け入れと泣いている子どもの対応をしていた。　
登所した保護者が、1歳児保育室に本児が1人でいるのを見つけ、保育士に伝えた。
長時間保育を行っていた保育士が状況を聞き、すぐに1歳児保育室に本児を迎えにいった。
本児は、ドア付近で泣かずに寝ころんでいた。
ケガ等もなく、受入れ時と変わりがないことを確認し、2歳児保育室に戻った。　
所長に状況を報告した。　

本児が1歳児保育室にいつ行ったかは不明。　受入れのドア付近には保育士と保育補助者がいた為、トイレを通って1歳児保育室に移動したと思われる。

保育士と児童10名で保護者の送迎を待っていたところ、他児の保護者対応中に当該児がトイレに行ったが、保護者対応後、このことを忘れていた。その後、階下の保育室に移動したところ、当該児の所在が不明となった。他児の保護者がトイレから出てきた当該児を発見した事案。

他児がトイレに行くため保育室を出た際に、当該児も「おしっこ」と言いながら、後ろからついて出ていったところ、保護者らの迎えの時間で、開いていた保育室のドアから園庭に出た。その後、園庭の砂場で遊んでいた当該児童を同じクラスの児童の保護者が保育室に連れてきたことから、所在が不明であることが判明した事案。

1歳児クラスの児童16名をバギーに乗せ、保育士4名で近隣の河川敷に向かって出発した
全児をバギーに乗せ、河川敷から保育所に向かって出発した
保育所到着後、4名の保育士で事務所の前でバギーから子どもをおろした
児童が靴を脱ぎベンチに座って、手遊びをして児童が揃うのを待った
児童16名がいるのを確認し、保育士4名と階段を上がり2階の1歳児保育室に入室した
入室した順に、排泄・手洗いを行った
散歩から戻った0歳児担任が、1歳児1名が砂場にいる事に気づき、1歳児保育室に本児を連れてきたことにより、1歳児担任は1名少ないことに初めて気づいた

（このとき、1歳児担任は、2階に上がった時の人数確認を怠ってしまったと気づいた）

園庭にて集団遊びを行っていた当該児が、園庭から建物内へ1人で向かったが、職員は気づいていなかった。園庭での活動を終えて、保育室へ戻る際、玄関で人数確認を行わず、また、廊下で目視での人数確認を行うも数を誤認し、当該児の所在が不明であることに気づかなかった。その後、他の職員が玄関で当該児童を発見した事案。

保育士4名が乳児9名と幼児11名を連れ、公園にて活動中、人数確認は目視で複数回行っていたものの、人数確認時に1名が行方不明であることが判明した事案。なお、特定の幼児に保育士1名が対応していた。その後、保育士2名が当該児の捜索をしていたところ、近所の住民が当該児童を発見し、園に送り届けた。

保育士2名が、園屋上より児童5名を階下に連れていく際、人数確認済みと思い込み、扉を施錠したことで、当該児を屋上に置き去りにした事案。保護者が迎えに来た際に、当該児の見失いが判明。捜索したところ、屋上の扉の前にて泣いていた当該児童を発見。

令和5年1月

保育士2人が、園児8人を連れ、近くの公園に散歩に行ったところ、公園から園に戻る際、本来行うべき人数確認をしていなかったことで、1歳児クラスの女児が置き去りとなった事案。当該児が近所の住人に発見され、園まで送り届けられ判明。

コロナウイルス感染防止対策として、登園した3歳から5歳児は2階の保育室に荷物を置いた後、同階の合同保育室（3名の職員が配置）へ向かうこととなっていたところ、当該児童が、登園が多い時間帯で電気錠が開錠され、かつ安全推進員の配置されていなかった門扉より外出した事案。当該児の兄妹を受け入れた職員が当該児童に挨拶しようと合同保育室へ行ったが、当該児がいないことに気づき、探していたところ、近隣の住民から引き渡された警察から連絡を受けたもの。

なし

場面転換時の人数確認の不足

再発防止策の不徹底