訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション　指定申請について

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション　指定申請について(介護老人保健施設・介護医療院のみ)

• 指定申請の申請期間等については介護保険居宅サービス事業者等の指定申請の申請期間等についてのページ
• 指定を受けるための要件についてはこちら
• 申請に係る手数料については介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等の指定・更新に係る手数料についてのページ

注意：1.病院、診療所の場合は、保険医療機関等のみなし指定についてのページをご参照ください。
2.介護老人保健施設・介護医療院(以下「介護老人保健施設等」という)で実施する場合は、介護老人保健施設等を所管している大阪府高齢介護室介護事業者課施設指導グループ又は各所管市町村に、予め訪問リハビリテーションの実施に伴う人員及び設備についてご相談いただき、介護老人保健施設等の変更許可等の手続きが必要な場合はその手続きが完了している必要があります。

1　人員及び設備に関する基準について

（1）人員に関する基準

指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーションの提供に当たる理学療法士又は作業療法士又は言語聴覚士を配置していること。

（2）設備に関する基準

1. 病院、診療所又は介護老人保健施設等であって、事業の運営を行なうために必要な広さを有する専用の区画を設けていること。
2. 指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーションの提供に必要な設備及び備品等を備えていること。

2　指定申請に必要な書類と作成方法

（1）指定申請に必要な書類

1. 指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者指定申請書（様式第1号）
2. 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項（付表4）
3. 連絡票及び手数料貼付シート 連絡票及び手数料貼付シート（エクセル：27KB）
4. 添付書類

（2）様式等のダウンロード

• 申請書等必要書類ダウンロードは新規指定の手引き・様式のページ
• 加算に関する届出書類ダウンロードは介護給付費算定に係る体制等に関する届出のページ

（3）申請書類作成にあたっての留意事項

1. 使用する印鑑は、すべて法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。（個人が開設する病院又は診療所については、開設者の印を押印してください。）
2. 申請書類の大きさは、特段に定めがない限り、A4サイズ（日本工業規格A列4番）としてください。
3. 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者を同時に申請する場合は、提出書類は1部でかまいません。
4. 提出の際には、申請者控えを1部ご用意ください。

（4）申請に必要な書類の説明

1. 指定居宅サービス・指定介護予防サービス事業者指定申請書（様式第1号）記入例をご参照ください。
2. 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項（付表4）
   記入例をご参照ください。
3. 添付書類

ア　申請者の登記事項証明書又は条例等の写し（法人の場合に限る）

※	提出書類	様式等	説明
□	法人登記事項証明書		申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。 発行日より3ヶ月以内のものに限る。

イ　事業所の平面図

※	提出書類	様式等	説明
□	平面図		当該事業所の内部（事務室、相談室、診療所スペース等）のレイアウト及び各部屋の面積がわかるもの。
□	写真		事業所の外観（入口等が利用者にとってわかりやすいもの）及び上記平面図で示した箇所の内部の広さや設備・備品等の配置状況がわかるカラー写真をA4の台紙に貼付し（電子ファイルの出力可）、上記平面図に撮影方向を明示した上で添付してください。

ウ　運営規程

※	提出書類	様式等	説明
□	運営規程	参考資料 5-4	以下の内容を具体的に記載した運営規程を作成してください。 (運営規程のイメージ作成例参照) 事業の目的及び運営の方針 従業者の職種、員数及び職務内容 営業日及び営業時間 申し込みや相談受付が可能な日・時間を記載してください。また、年間の休日も記載してください。 指定訪問リハビリテーション・指定介護予防リハビリテーションの利用料及びその他の費用の額 通常の事業の実施地域 市町村（大阪市等の政令指定市にあっては区）単位での設定を基本とします。同一市区町村内で詳細に定める場合は、客観的にわかるように定めてください。 緊急時等における対応方法 その他運営に関する重要事項

エ　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書類

※	提出書類	様式等	説明
□	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式6	次の事項について、具体的に記載してください。 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置（担当者名や連絡先） 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 その他参考事項

オ　当該申請に係る事業の指定を受けるにあたって、居宅サービス事業（訪問リハビリテーション）にあっては、介護保険法第70条第2項各号に該当しない旨の誓約書、介護予防サービス事業（介護予防訪問リハビリテーション）にあっては、介護保険法第115条の2第2項各号に該当しない旨の誓約書

※	提出書類	様式等	説明
□	誓約書	参考様式9	訪問リハビリテーション事業と介護予防訪問リハビリテーション事業を両方行う事業所は、AとB欄を○で囲んでください。 訪問リハビリテーション事業のみ行う事業所は、A欄のみを○で囲んでください。 介護予防訪問リハビリテーション事業のみを行う事業所は、B欄のみを○で囲んでください。 ※1、2、3いずれの場合も署名欄を記入し法人の代表者印を押印してください。

カ　病院の使用許可証、診療所の場合にあっては使用許可証又は開設届書等の写し

介護老人保健施設の場合にあっては、開設許可証の写し及び変更申請許可証の写

キ　その他指定に関し知事が必要と認める事項を記載した書類

※	提出書類	様式等	説明
□	資格証等の写し		資格は理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のいずれかです。

3　介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制等に関する届出（別紙2）、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（訪問リハビリテーション：参考様式8-14／介護予防訪問リハビリテーション8-64）及び必要書類を作成し、申請と同時に届け出てください。様式のダウンロードは介護給付費算定に係る体制等に関する届出のページをご参照ください。

4　メールアドレスの登録に関する書類について

大阪府から各種照会やお知らせ等を送付するため、メールアドレスの登録をお願いしています。詳しくは大阪府所管の事業所におけるメールアドレスの登録のお願いのページをご参照ください。

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