訪問看護・介護予防訪問看護　指定申請について

管理者

• 保健師、看護師
• 医療機関における看護、訪問看護又は訪問指導の業務に従事した経験のある者
• 保健師助産師看護師法第14条第3項の規程により業務の停止を命ぜられ、業務停止の期間終了後2年を経過しない者に該当しない者

専らその職務に従事する常勤の者1名

看護職員

保健師、看護師、准看護師

常勤換算方法で2.5以上（うち、1名は常勤のこと）

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士

（理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護を実施する場合に配置）

実情に応じた適当数

事業の運営を行うために必要な広さを有する専用の事務室

• 他の事業の事業所を兼ねる場合には、指定訪問看護の事業を行うための区画が明確に特定されていること
• 相談室スペース

必要な設備・備品

• 訪問看護の提供に必要な設備、備品
• 手指を洗浄するための設備等感染症予防のための設備、備品

【注】

• 事務室については、職員、設備備品が収容できる広さを確保してください。
• 相談スペース（相談室）については、遮へい物の設置等により相談の内容が漏えいしないよう配慮したものにしてください。

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法人登記事項証明書

• 申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。
• 発行日より3ヶ月以内のものに限ります。

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従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式

1-3

• 管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数（4週間分）を記載してください。
• 職種は、管理者、看護職員、その他（事務員等）に区分して記載してください。
• 常勤換算は、管理者・事務員の勤務時間数は除き、訪問看護員としての勤務延時間数により換算してください。

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訪問看護員の資格を証明するものの写し

資格証等の写しを「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した氏名の順に並べて提出してください。

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組織体制図

参考資料1

管理者や従業者が他の事業の管理者等を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作成してください。

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平面図

参考様式3

当該事業に使用する箇所（事務室、相談室、手指洗浄の場としての洗面所等）のレイアウト及び各部屋の面積がわかるように作成してください。

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写真

事業所の外観（入口等が利用者にとってわかりやすいもの）及び上記平面図で示した箇所の内部の広さや設備・備品等の配置状況がわかる写真をA4の台紙に貼付し（電子ファイルの出力可）、上記平面図に撮影方向を明示した上で添付してください。

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運営規程

参考資料

5-3

以下の内容を具体的に記載した運営規程を作成してください。

1. 事業の目的及び運営の方針
2. 従業者の職種、員数及び職務内容
3. 営業日及び営業時間
   申し込みや相談受付が可能な日・時間を記載してください。また、年間の休日も記載してください。
4. 指定訪問看護・指定介護予防訪問看護の提供方法、内容及び利用料その他の費用の額
5. 通常の事業の実施地域
   市町村（大阪市等の政令指定市にあっては区）単位での設定を基本とします。同一市区町村内で詳細に定める場合は、客観的にわかるように定めてください
6. 緊急時等における対応方法
7. その他運営に関する重要事項

【出張所を設置する場合】

主たる事業所の運営規程の中に次の事項を定めてください。（一体的に作成する）

1. 出張所の名称、所在地
2. 実施地域

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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6

次の事項について、具体的に記載してください。

1. 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置（担当者名や連絡先）
2. 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
3. その他参考事項

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誓約書

参考様式9

1. 訪問看護事業と介護予防訪問看護を両方行う事業所は、AとBを○で囲んでください。
2. 訪問看護事業のみ行う事業所は、Aのみ○で囲んでください。
3. 介護予防訪問看護のみを行う事業所は、Bのみ○で囲んでください。

※1、2、3いずれの場合も署名欄を記入し法人の代表者印を押印してください。

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平面図

当該事業に使用する箇所（事務室、手指洗浄の場としての洗面所等）のレイアウト及び部屋の面積がわかるように作成してください。

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写真

出張所の外観（入口等が利用者にとってわかりやすいもの）及び上記平面図で示した箇所の内部の広さや設備・備品等の配置状況がわかる写真をA4の台紙に貼付し（電子ファイルの出力可）、上記平面図に撮影方向を明示した上で添付してください。

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賃貸借契約書の写し

事業所が申請者（法人）所有でない場合、添付してください。

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出張所設置に係る誓約書

参考様式

9-3

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介護給付費の算定に係る体制等状況一覧

訪問看護の場合は参考様式8-13

届出項目以外は、主たる事業所における訪問看護の「介護給付費の算定に係る体制等状況一覧」と同内容となります。

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管理者経歴書

参考様式2

住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴等を記載してください。

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管理者の免許証の写し

免許証の写しを添付してください。

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案内図

• 最寄駅から事業所までの案内図を作成してください。
• パンフレット等を作成している場合は、それを添付していただいても結構です。

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賃貸借契約書の写し

事業所が申請者（法人）所有でない場合、添付してください。