特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売　指定申請について

• 指定申請の申請期間等については介護保険居宅サービス事業者等の指定申請の申請期間等についてのページ
• 指定を受けるための要件についてはこちら
• 申請に係る手数料については介護保険法に基づく指定居宅サービス事業者等の指定・更新に係る手数料についてのページ

1　人員及び設備に関する基準について

（1）人員に関する基準

職種	資格要件	配置基準概要
管理者	なし	専らその職務に従事する常勤の者1名
専門相談員	介護福祉士、義肢装具士、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、厚生労働大臣又は都道府県知事が指定した講習会の課程を修了した者。	常勤換算方法で2以上

※福祉用具専門相談員の要件変更について

平成27年4月1日より、福祉用具専門相談員は、介護職員養成研修修了者（介護職員基礎研修課程・1級課程・2級課程の修了者、介護職員初任者研修課程の修了者）を要件から除き、福祉用具に関する知識を有している国家資格保有者及び福祉用具専門相談員指定講習修了者に限定されることとなりました。

平成27年4月1日以降に新たに福祉用具専門相談員になるためには、福祉用具に関する知識を有している国家資格保有者又は福祉用具専門相談員指定講習修了者である必要があります。

【注】

1. 「常勤」とは、当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間（32時間を下回る場合は32時間を基本）に達している場合とする。
2. 「専ら従事する」とは、原則として当該事業における勤務時間を通じて当該サービス以外の職務に従事しない場合とする。
3. 「常勤換算方法」とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤従業者が勤務すべき時間（32時間を下回る場合は32時間を基本）で除することにより、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法をいう。

（2）設備に関する基準

設備	基準概要
事業の運営を行うために必要な広さの区画	相談スペース 福祉用具販売事業を行うために必要な設備、備品

2　指定申請に必要な書類と作成方法

（1）指定申請に必要な書類

1. 指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者指定申請書（様式第1号）
2. 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業者の指定に係る記載事項（付表10）
3. 連絡票及び手数料貼付シート 連絡票及び手数料貼付シート（エクセル：27KB）
4. 添付書類

（2）様式等のダウンロード

• 申請書等必要書類ダウンロードは新規指定の手引き・様式のページ
• 加算に関する届出書類ダウンロードは介護給付費算定に係る体制等に関する届出のページ

（3）申請書類作成にあたっての留意事項

1. 使用する印鑑は、すべて法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。
2. 申請書類の大きさは、特段に定めがない限り、A4サイズ（日本工業規格A列4番）としてください。
3. 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売を同時に申請する場合も、提出書類は1部でかまいません。
4. 提出の際には、申請者控えを1部ご用意ください。

（4）申請に必要な書類の説明

1. 指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者指定申請書（様式第1号）
   記入例をご参照ください。
2. 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業者の指定に係る記載事項（付表10）
   記入例をご参照ください。
3. 添付書類

ア　申請者の登記事項証明書又は条例等の写し（申請者が市町村の場合）

※	提出書類	様式等	説明
□	法人登記事項証明書		申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。 発行後、3ヶ月を経過していないものを添付してください。

イ　当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類

※	提出書類	様式等	説明
□	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式 1-1	管理者及び従業者全員について、毎日の勤務時間数（4週間分）を記載してください。 職種は、管理者、専門相談員、その他（事務員等）に区分して記載してください。 常勤換算は、管理者・事務員を除き、専門相談員の勤務延時間数により換算してください。
□	専門相談員の資格を証明するものの写し		資格証等の写しを「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した氏名の順に並べて提出してください。
□	組織体制図	参考資料1	管理者や従業者が他の事業の管理者等を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作成してください。

ウ　事業所の平面図及び設備の概要を記載した書類

※	提出書類	様式等	説明
□	平面図	参考様式3	当該事業に使用する箇所（事務室、相談室等）のレイアウト及び各部屋の面積がわかるように作成してください。
□	写真		事業所の外観（入口等が利用者にとってわかりやすいか）及び上記平面図で示した箇所の内部の広さや設備・備品の配置状況がわかる写真をA4の台紙に貼付し（電子ファイルの出力も可）、上記平面図に撮影方向を明示した上で添付してください。
□	設備・備品等一覧表	参考様式5	事業所に備え付けの設備及び備品一覧（品名・数量等）を記載してください。

エ　運営規程

※	提出書類	様式等	説明
□	運営規程	参考資料 5-10	以下の内容を具体的に記載した運営規程を作成してください。 事業の目的及び運営の方針 従業者の職種、員数及び職務内容 営業日及び営業時間 申し込みや相談受付けが可能な日・時間を記載してください。また、年間の休日も記載してください。 特定福祉用具販売[特定介護予防福祉用具販売]の提供方法、内容及び利用料その他の費用の額 利用料については、取り扱う種目ごとに規格等を記載して、料金表（種目・品名・品番・利用料が記載されている場合、カタログ可）を作成してください。 通常の事業の実施地域 市町村（大阪市等の政令指定市にあっては区）単位での設定を基本とします。同一市区町村内で詳細に定める場合は、客観的にわかるように定めてください。 緊急時等における対応方法 その他運営に関する重要事項

オ　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書類

※	提出書類	様式等	説明
□	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式6	次の事項について、具体的に記載してください。 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置（担当者名や連絡先） 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 その他参考事項

カ　当該申請に係る事業の指定を受けるにあたって、居宅サービス事業（特定福祉用具販売）にあっては、介護保険法第70条第2項各号に該当しない旨の誓約書、介護予防サービス事業（特定介護予防福祉用具販売）にあっては、介護保険法第115条の2第2項各号に該当しない旨の誓約書

※	提出書類	様式等	説明
□	誓約書	参考様式9	特定福祉用具販売と特定介護予防福祉用具販売を両方行う事業所は、AとBを○で囲んでください。 特定福祉用具販売事業のみ行う事業所は、Aのみ○で囲んでください。 特定介護予防福祉用具販売のみを行う事業所は、Bのみ○で囲んでください。 ※1、2、3いずれの場合も署名欄を記入し法人の代表者印を押印してください。

キ　その他指定に関し知事が必要と認める事項を記載した書類

※	提出書類	様式等	説明
□	案内図		最寄駅から事業所までの案内図（事業所名、所在地、連絡先、最寄り駅からの所要時間等記載したもの）を作成してください。 パンフレット等を作成しており、上記の項目が記載されている場合は、それを添付していただいても結構です。
□	賃貸借契約書の写し		事業所が申請者（法人）所有でない場合に添付してください。

3　介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出について

介護サービス事業者には、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。申請にあたり届出が必要な場合は、申請と同時に届出てください。詳しくは介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出についてのページをご参照ください。

4　社会保険及び労働保険の加入状況にかかる確認書類について

社会保険及び労働保険の未適用事業所の加入を促進するため、新規指定申請時において社会保険及び労働保険の適用の有無について確認し、厚生労働省に情報提供を行います。詳しくは社会保険及び労働保険の適用状況の確認についてのページをご参照ください。

5　メールアドレスの登録に関する書類について

大阪府から各種照会やお知らせ等を送付するため、メールアドレスのご登録をお願いしています。詳しくは大阪府所管の事業所におけるメールアドレスの登録のお願いのページをご参照ください。

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