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更新日：2024年11月12日

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補償関係の様式

提出資料一覧はこちら→療養補償関係（ワード：26KB）、その他補償関係（ワード：23KB）

様式一覧
  様式名 記載例 様式（Word・Excel） 様式（PDF）
H01 診療依頼書 記載例（PDF：91KB） H01（ワード：26KB） H01（PDF：43KB）
H02 療養の給付請求書（様式第5号） 記載例（PDF：116KB） H02（ワード：27KB） H02（PDF：86KB）
H03 地方公務員災害補償療養費請求書 記載例（PDF：434KB） H03（ワード：49KB） H03（PDF：407KB）
H04-1

療養補償請求書（様式第6号・受領委任）

(注)支部指定医療機関（大阪府医師会加入医療機関）へ提出する場合は、地方公務員災害補償療養費請求書（H03）を必ず使用してください。

 記載例（PDF：139KB） H04-1（ワード：61KB） H04-1（PDF：143KB）
H04-2 療養補償請求書（様式第6号・本人請求） 記載例（PDF：159KB） H04-2（ワード：85KB） H04-2（PDF：143KB）
H04-3 施術費請求明細（様式第6号の裏面・柔道整復用） - H04-3（エクセル：20KB） H04-3（PDF：109KB）
H05 補装具必要意見書兼装着証明書 - H05（ワード：27KB） H05（PDF：38KB）
H06 歯科意見書 - H06（ワード：15KB） H06（PDF：53KB）
H07 治療材料必要意見書 - H07（ワード：22KB） H07（PDF：48KB）
H08 差額室使用理由書 - H08（ワード：26KB） H08（PDF：96KB）
H09 通院証明書 - H09（ワード：26KB） H09（PDF：77KB）
H10 交通機関利用明細書 記載例（PDF：73KB） H10（ワード：17KB） H10（PDF：63KB）
H11 タクシー利用必要意見書 - H11（ワード：21KB） H11（PDF：67KB）
H12 転医届 - H12（ワード：38KB） H12（PDF：83KB）
H13 傷病の治ゆ（症状固定）報告書 - H13（ワード：21KB） H13（PDF：68KB）
H14 給与関係発令事項 記載例（PDF：83KB） H14（ワード：16KB） H14（PDF：61KB）
H15 平均給与額算定書 記載例（PDF：298KB） H15（ワード：44KB） H15（PDF：274KB）
H16 休業補償請求書・休業援護金申請書 記載例（PDF：187KB） H16（ワード：54KB） H16（PDF：161KB）
H17 休業補償請求書・休業援護金申請書（離職者用） - H17（ワード：53KB） H17（PDF：155KB）
H18 障害診断書（四肢・脊柱・体幹・醜状等） - H18（ワード：33KB） H18（PDF：226KB）
H19 障害診断書（眼・鼻・口・耳・外ぼう・胸腹部臓器等） - H19（ワード：69KB） H19（PDF：191KB）
H20 障害診断書（歯） - H20（ワード：34KB） H20（PDF：222KB）
H21 障害診断書（脳・精神） - H21（ワード：24KB） H21（PDF：151KB）
H22 中枢神経系（脳）の器質性障害（高次脳機能障害及び身体性機能障害）及びせき髄障害に関する意見書《別紙1・2》 - H22（ワード：31KB） H22（PDF：140KB）
H23 脳損傷又はせき髄損傷による障害の程度の評価表 - H23（ワード：21KB） H23（PDF：102KB）
H24 日常生活状況申立書 - H24（エクセル：16KB） H24（PDF：122KB）
H25 障害補償年金請求書等 - H25（ワード：51KB） H25（PDF：147KB）

H26

 障害補償年金請求書等（特殊公務災害関係） - H26（ワード：59KB） H26（PDF：169KB）
H27 障害補償一時金請求書等 記載例（PDF：144KB） H27（ワード：29KB） H27（PDF：134KB）
H28 障害補償一時金請求書等（特殊公務災害関係） - H28（ワード：42KB） H28（PDF：150KB）
H29 障害補償変更請求書 - H29（ワード：31KB） H29（PDF：104KB）
H30 障害補償年金差額一時金請求書等 - H30（ワード：34KB） H30（PDF：171KB）
H31 障害補償年金差額一時金請求書等（特殊公務災害関係） - H31（ワード：38KB） H31（PDF：177KB）
H32

障害補償年金前払一時金請求書

 - H32（ワード：22KB） H32（PDF：117KB）
H33 介護補償請求書 - H33（ワード：29KB） H33（PDF：151KB）
H34 遺族補償年金請求書等 記載例（PDF：191KB） H34（ワード：49KB） H34（PDF：184KB）
H35 遺族補償年金請求書等（特殊公務災害関係） - H35（ワード：62KB） H35（PDF：184KB）
H36 遺族補償一時金請求書等 - H36（ワード：38KB） H36（PDF：189KB）
H37 遺族補償一時金請求書等（特殊公務災害関係） - H37（ワード：43KB） H37（PDF：191KB）
H38 遺族補償年金前払一時金請求書 - H38（ワード：25KB） H38（PDF：116KB）
H39 葬祭補償請求書 記載例（PDF：125KB） H39（ワード：25KB） H39（PDF：118KB）
H40 未支給の補償請求書・未支給の福祉事業申請書 - H40（ワード：25KB） H40（PDF：136KB）
H41 療養の現状等に関する報告書 - H41（ワード：36KB） H41（PDF：91KB）
H42 障害の現状報告書（傷病補償年金） - H42（ワード：36KB） H42（PDF：178KB）
H43 障害の現状報告書（障害補償年金） - H43（ワード：22KB） H43（PDF：76KB）
H44 遺族の現状報告書 - H44（ワード：23KB） H44（PDF：103KB）
H45 代表者選任の同意書 記載例（PDF：31KB） H45（ワード：19KB） H45（PDF：27KB）

上記では、地方公務員災害補償法に則り、「障がい」ではなく「障害」と記載しています。様式も同様です。

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