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認定請求関係の様式
提出資料一覧はこちら→認定請求関係（エクセル：38KB）
| 様式名 | 記載例 | 様式（Word） | 様式（PDF） | |
|---|---|---|---|---|
| N01 | 公務災害認定請求書 | 記載例（PDF：371KB） | N01公務災害認定請求書（ワード：34KB） | N01公務災害認定請求書（PDF：173KB） |
| N02 | 通勤災害認定請求書 | 記載例（PDF：900KB） | N02通勤災害認定請求書（ワード：34KB） | N02通勤災害認定請求書（PDF：192KB） |
| N03 | 現認書・事実証明書 | 記載例（PDF：886KB） | N03現認書・事実証明書（ワード：28KB） | N03現認書・事実証明書（PDF：134KB） |
| N04 |
公務災害発生状況調書 |
記載例（PDF：217KB） | N04公務災害発生状況調書（ワード：44KB） | N04公務災害発生状況調書（PDF：178KB） |
| N05 | 災害発生状況再申立書 | - | N05災害発生状況再申立書（ワード：20KB） | N05災害発生状況再申立書（PDF：61KB） |
| N06 | 承諾書（本人用） | - | N06承諾書（本人用）（ワード：17KB） | N06承諾書（本人用）（PDF：37KB） |
| N07 | 承諾書（遺族用） | - | N07承諾書（遺族用）（ワード：18KB） | N07承諾書（遺族用）（PDF：38KB） |
| N08 | 療養経過報告書 | 記載例（PDF：120KB） | N08療養経過報告書（ワード：19KB） | N08療養経過報告書（PDF：68KB） |
| N09(H12) | 転医届 | - | H12転医届（ワード：38KB） | H12転医届（PDF：83KB） |