介護給付費算定届出〔添付書類・算定基準〕（訪問看護／介護予防訪問看護）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合　

(訪問看護）

（1）定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

　（別紙15）（エクセル：27KB）

（2）連携の内容が分かる書類（写）（契約書・協定書など）

高齢者虐待防止措置実施の有無

（訪問看護・介護予防訪問看護）

※右記の書類は、右記1又は2に該当する場合のみ提出してください。

書類の提出時期及び減算の適用期間の考え方はこちらをご確認ください。

1　要件を満たさず、減算型になる場合

（1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（ワード：20KB）（参考様式）
※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

2　要件を満たし、減算型から基準型になる場合

（1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（参考様式）
　※1（1）で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。

（2）改善状況等が確認できる書類

（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

緊急時（介護予防）訪問看護加算

　(訪問看護・介護予防訪問看護)

（1）緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係

 る届出書（別紙16）（エクセル：34KB）

（2）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）　 （別紙7）（エクセル：30KB）

　※勤務形態一覧表に各日の緊急時連絡担当職員が分かるよう○印を付してください。　

（3）資格者証（写） 

特別管理体制

　(訪問看護・介護予防訪問看護)

ターミナルケア体制

　(訪問看護)

（1）緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る

　届出書（別紙16）（エクセル：34KB）

（2）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

　（別紙7）（エクセル：30KB）

看護体制強化加算

　(訪問看護・介護予防訪問看護)

サービス提供体制強化加算

　(訪問看護・介護予防訪問看護)

（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-2）（エクセル：34KB）

（2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（訪問看護）

　Excel版（エクセル：34KB）

専門管理加算

（訪問看護）

遠隔死亡診断補助加算

（訪問看護）

（1）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（別紙18）（エクセル：32KB）

（2）情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修修了証（写）

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準
（平成12年厚生労働省告示第19号）

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
（平成12年3月1日老企第36号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）

指定介護予防サービスに要

する費用の額の算定に関する基準
（平成18年厚生労働省告示第127号）