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介護給付費算定届出〔添付書類・算定基準〕（特定施設入居者生活介護／介護予防特定施設入居者生活介護）
1 提出書類
短期利用以外
※①は必ず提出が必要です。②は届出の内容に応じて提出してください。
① 連絡票、届出書、体制状況一覧表
- 連絡票 （エクセル：16KB）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) （エクセル：50KB）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1） 特定施設入居者生活介護 （エクセル：65KB） / 介護予防特定施設入居者生活介護 （エクセル：46KB）
② その他提出が必要な書類
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項目 |
必要書類 |
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職員の欠員による減算の状況 (特定施設入居者生活介護・ 介護予防特定施設入居者生活介護) |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙7）（エクセル：30KB） | |
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割引ありの場合 (特定施設入居者生活介護・ 介護予防特定施設入居者生活介護) ※割引についてはこちらの「割引率を設定する場合」を参照。 |
指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （別紙5）（エクセル：29KB） |
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| 身体拘束廃止未実施減算 （特定施設入居者生活介護・ 介護予防特定施設入居者生活介護） ※外部サービス利用型及び短期利用については、令和7年3月31日まで減算の適用はありません。 |
1 要件を満たさず、減算型になる場合 2 要件を満たし、減算型から基準型になる場合 （1）身体拘束廃止未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（参考様式） （2）改善状況等が確認できる書類 （身体拘束を行う場合の記録の写し、委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、身体拘束等適正化のための指針、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類等） |
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高齢者虐待防止措置実施の有無 （特定施設入居者生活介護・ 介護予防特定施設入居者生活介護） ※右記の書類は、右記1又は2に該当する場合のみ提出してください。 |
1 要件を満たさず、減算型になる場合 （1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（ワード：20KB）（参考様式） 2 要件を満たし、減算型から基準型になる場合 （1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（参考様式） （2）改善状況等が確認できる書類 （委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等） |
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入居継続支援加算 |
入居継続支援加算に係る届出（別紙32）（エクセル：32KB） | |
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テクノロジーの導入 （入居継続支援加算関係） |
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（別紙32-2） （エクセル：37KB） | |
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生活機能向上連携加算 介護予防特定施設入居者生活介護) |
訪問リハビリステーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる契約書等(協定書を含む)の写し |
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個別機能訓練体制 介護予防特定施設入居者生活介護) |
（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） (別紙7）（エクセル：30KB） （2）資格者証(写) |
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| 夜間看護体制 (特定施設入居者生活介護護) |
（1）夜間看護体制に係る届出書（別紙33） （エクセル：28KB） （2）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） (別紙7）（エクセル：30KB） |
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看取り介護加算 |
看取り介護体制に係る届出書（別紙34-2）（エクセル：32KB） | |
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認知症専門ケア加算 介護予防特定施設入居者生活介護) |
認知症介護実践リーダー研修又は認知症介護指導者養成研修修了証(写)＊原本証明 |
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高齢者施設等感染対策向上加算 (特定施設入居者生活介護・ 介護予防特定施設入居者生活介護) |
高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙35）（エクセル：34KB） | |
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生産性向上推進体制加算 (特定施設入居者生活介護・ 介護予防特定施設入居者生活介護) |
生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）（エクセル：37KB） ※当該加算を算定する場合、事業所における事業年度毎に1回の生産性向上の取り組みに関する実績データを厚生労働省へ報告が必要です。 詳細は通知をご確認ください。通知≪老高発0927第2号令和6年9月27日≫（PDF：176KB）[HTMLページでみる] 【報告先】 https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/shinsei/report/（外部サイトへリンク） |
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サービス提供体制強化加算 介護予防特定施設入居者生活介護) |
（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-6）（エクセル：32KB） （2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表 （エクセル：34KB） |
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介護職員等処遇改善加算 |
短期利用
＊『短期利用特定施設入居者生活介護 施設基準抜粋』を確認し、基準に適合する事業所であれば届出を行ってください。
- 連絡票 （エクセル：23KB）
- 届出書（別紙2） （エクセル：50KB）
- 介護給付費算定に係る体制状況一覧表（短期利用） （エクセル：64KB）
※特定施設本体と矛盾のないように記載してください。 - 短期利用特定施設入居者生活介護確認表 （エクセル：31KB）
- 運営規程（短期利用の項目を追加したもの）
2 算定基準など（抜粋）
短期利用特定施設入居者生活介護 施設基準抜粋
短期利用特定施設入居者生活介護費を算定すべき指定特定施設入居者生活介護の施設基準
- イ 指定特定施設入居者生活介護（指定居宅サービス等基準第百七十四条第一項に規定する指定特定施設入居者生活介護をいう。以下同じ）の事業を行う者が、指定居宅サービス（法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービスをいう。以下同じ）、指定地域密着型サービス（法第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービスをいう。以下同じ）、指定居宅介護支援（法第四十六条第一項に規定する指定居宅介護支援をいう。以下同じ）、指定介護予防サービス（法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービスをいう。以下同じ）、指定地域密着型介護予防サービス（法第五十四条の二第一項に規定する指定地域密着型介護予防サービスをいう。以下同じ）若しくは指定介護予防支援（法第五十八条第一項に規定する指定介護予防支援をいう。以下同じ）の事業又は介護保険施設（法第八条第二十四項に規定する介護保険施設をいう。以下同じ）若しくは指定介護療養型医療施設の運営について三年以上の経験を有すること。
- ロ 指定特定施設（指定居宅サービス等基準第百七十四条第一項に規定する指定特定施設をいう。以下同じ）の入居定員の範囲内で、空いている居室等（定員が一人であるものに限る）を利用するものであること。ただし、短期利用特定施設入居者生活介護費を算定すべき指定特定施設入居者生活介護の提供を受ける入居者（以下この号、次号及び第二十四号において「利用者」という）の数は、当該指定特定施設の入居定員の百分の十以下であること。
- ハ 利用の開始に当たって、あらかじめ三十日以内の利用期間を定めること。
- ニ 家賃、敷金、介護等その他の日常生活上必要な便宜の供与の対価として受領する費用を除くほか、権利金その他の金品を受領しないこと。
- ホ 法第七十六条の二第一項の規定による勧告、同条第三項の規定による命令、老人福祉法第二十九条第十一項の規定による命令、社会福祉法（昭和二十六年法律第四十五号）第七十一条の規定による命令又は高齢者の居住の安定確保に関する法律（平成十三年法律第二十六号）第二十五条各項の規定による指示（以下「勧告等」という）を受けたことがある場合にあっては、当該勧告等を受けた日から起算して五年以上の期間が経過していること。
加算等の算定要件
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基準 |
解釈通知 |
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指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生労働省告示第19号） |
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について |
| 指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第127号） | 指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について （平成18年3月17日老計発0317001 老振発0317001 老老発0317001老健局計画・振興・老人保健課長連名通知 |