介護給付費算定届出〔添付書類・算定基準〕（通所介護）

事業所の算定区分の確認

高齢者虐待防止措置実施の有無

※右記の書類は、右記1又は2に該当する場合のみ提出してください。

書類の提出時期及び減算の適用期間の考え方はこちらをご確認ください。

1　要件を満たさず、減算型になる場合

（1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（ワード：20KB）（参考様式）
※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

2　要件を満たし、減算型から基準型になる場合

（1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（参考様式）
　※1（1）で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。

（2）改善状況等が確認できる書類

（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式
（R6.4月以降は延長のみ可）

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式　

（エクセル：47KB）

時間延長サービス体制

（1）運営規程

（2）指定に係る記載事項（付表6）（エクセル：54KB）

割引ありの場合

※割引についてはこちらの「割引率を設定する場合」を参照。

指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5）

（エクセル：29KB）

※共生型サービスの指定を受け提供する場合

（1）生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21）（エクセル：28KB）
（2）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（別紙7）　

　（エクセル：30KB）

入浴介助加算

（1）平面図（別紙6）　（エクセル：33KB）

（2）入浴介助加算（Ⅰ）の場合は、研修を実施または、実施することが分かる資料等

中重度者ケア体制加算

（1）中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22）（エクセル：28KB）

（2）利用者の割合に関する計算書（別紙22ー2）（エクセル：31KB）​​​​​​

（3）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（別紙7）

　（エクセル：30KB）

（4）資格者証（写）（看護職員分）

訪問リハビリステーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる契約書等(協定書を含む)の写し

（1）認知症加算に係る届出書（別紙23）（エクセル：30KB）

（2）利用者の割合に関する計算書（別紙23ー2）　（エクセル：31KB）

（3）研修終了証（写）

（4）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（別紙7）　

　（エクセル：30KB）　

個別機能訓練加算

（1）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（別紙7）

　（エクセル：30KB）　

（2）資格者証（写）（機能訓練指導員分）

栄養アセスメント・栄養改善体制

（1）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（別紙7）　

　（エクセル：30KB）　

（2）資格者証（写）（管理栄養士）
　※外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、外部と連携していることが分かる契約書等(協定を含

　む)の写し

口腔機能向上加算

（1）勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）（別紙7）　

　（エクセル：30KB）　

（2）資格者証（写）（言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員分）

サービス提供体制強化加算

（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3）　（エクセル：31KB）

（2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(通所介護)　（エクセル：34KB）

介護職員等処遇改善加算

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
（平成12年3月1日老企第36号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）