介護給付費算定届出〔添付書類・算定基準〕（短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護）

施設等の区分

(短期入所)

(介護予防短期入所生活介護)

夜間勤務条件基準

(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（別紙7）（エクセル：30KB）

職員の欠員による

減算の状況

(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

（別紙7）（エクセル：30KB）

割引ありの場合

(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

※割引についてはこちらの「割引率を設定する場合」を参照。

指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

（別紙5）（エクセル：29KB）

高齢者虐待防止措置実施の有無

(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

※右記の書類は、右記1又は2に該当する場合のみ提出してください。

書類の提出時期及び減算の適用期間の考え方はこちらをご確認ください。

1　要件を満たさず、減算型になる場合

（1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（ワード：20KB）（参考様式）
※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

2　要件を満たし、減算型から基準型になる場合

（1）虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書（参考様式）
　※1（1）で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。

（2）改善状況等が確認できる書類

（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

共生型サービスの提供、

生活相談員配置加算

(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

※共生型サービスの指定を受ける場合のみ

（1）生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21）（エクセル：28KB）

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

　（別紙7）（エクセル：30KB）

機能訓練指導体制
(短期入所)

(介護予防短期入所生活介護)

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

　（別紙7）（エクセル：30KB）

（2）機能訓練指導員全員の資格者証(写)

個別機能訓練体制
(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

　（別紙7）（エクセル：30KB）

（2）機能訓練指導員全員の資格者証(写)

看護体制加算
(短期入所)

（1）看護体制加算に係る届出書(別紙25) （エクセル：36KB）

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

　（別紙7）（エクセル：30KB）

（3）看護師・准看護師全員の資格者証(写)　※加算区分の変更の場合は不要

（4）看護体制加算3・4算定確認表　（エクセル：55KB）

医療連携強化加算
(短期入所)

（1）医療連携強化加算に係る届出書（別紙26）（エクセル：27KB）

（2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

　（別紙7）（エクセル：30KB）

夜勤職員配置加算
(短期入所)

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

　（別紙7）（エクセル：30KB）

（2）1日平均の夜勤勤務職員数の積算根拠
　(夜勤時間帯に勤務する職員及び夜勤事案帯の勤務時間のみを勤務表に記入し、4週分夜勤の延時間を算出すること)　※当該事業所の夜勤時間を明記すること

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙27) （エクセル：37KB）

認知症専門ケア加算
(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

（1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

　（別紙7）（エクセル：30KB）

（2）研修修了証（写）

サービス提供体制強化加算
(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

（1）サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14ー4）（エクセル：38KB）

（2）サービス提供体制強化加算に係る要件確認表　（エクセル：15KB）

　生産性向上推進体制加算

　(短期入所)

(介護予防短期入所生活介護)

生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）（エクセル：37KB）

※当該加算を算定する場合、事業所における事業年度毎に1回の生産性向上の取り組みに関する実績データを厚生労働省へ報告が必要です。

　詳細は通知をご確認ください。通知≪老高発0927第2号令和6年9月27日≫（PDF：176KB）[HTMLページでみる]

【報告先】

　https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/shinsei/report/（外部サイトへリンク）

　 口腔連携強化加算

　(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11）（エクセル：30KB）

介護職員等処遇改善加算

　(短期入所)
(介護予防短期入所生活介護)

介護職員処遇改善加算届出書一式はこちら

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生労働省告示第19号）

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について
（平成12年3月1日老企第36号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）