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オンライン診療受診施設にかかる様式
オンライン診療受診施設の開設・変更等にあたっては、必要に応じて所管の保健所に事前相談をし、計画内容や書類作成方法についての助言・指導を受けてください。
また、保健所への提出部数は各様式の左下に記載しております。他の関係機関へ提出が必要な場合は、保健所への提出部数とは別にお持ちいただくようお願いします。
◉政令市（大阪市・堺市）、中核市（東大阪市・高槻市・豊中市・枚方市・八尾市・寝屋川市・吹田市）に所在するオンライン診療受診施設は、以下の様式を使用できませんので、各政令中核市保健所へお問い合わせください。
◉書類の提出・問い合わせ先の大阪府内の保健所一覧はこちら
◉本手続きについては、行政オンラインシステム（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）からオンライン手続きを準備中。
オンライン診療受診施設にかかる様式
| 手続き名 | 様式 | 記入例 |
| オンライン診療受診施設設置届出書 | 様式1（ワード：33KB） | 記入例（様式1）（ワード：37KB） |
| オンライン診療受診施設設置届出事項中一部変更届出書 | 様式2（ワード：35KB） | 記入例（様式2）（ワード：36KB） |
| オンライン診療受診施設休止・再開届出書 | 様式3（ワード：32KB） | 記入例（様式3）（ワード：33KB） |
| オンライン診療受診施設廃止届出書 | 様式4（ワード：30KB） | 記入例（様式4）（ワード：31KB） |
| オンライン診療受診施設設置者死亡・失踪届出書 | 様式5（ワード：29KB） | 記入例（様式5）（ワード：33KB） |
オンライン診療にかかるチェックリスト
| チェックリスト | 様式 |
|---|---|
| （医療機関向け）基準等遵守の確認をするためのチェックリスト | チェックリスト1（PDF：3,813KB） |
| （医療機関向け）患者に対して説明すべき内容のチェックリスト | チェックリスト2（PDF：643KB） |
| （オンライン診療受診施設向け）基準等遵守の確認をするためのチェックリスト | チェックリスト3（PDF：881KB） |
| （国民患者向け）基準等遵守の確認をするためのチェックリスト | チェックリスト4（PDF：384KB） |