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巡回健診（診療）開設許可・届等の様式
巡回健診の様式
※二次元（QR）コードのある手続きは、行政オンラインシステムからオンライン申請が可能です。
※二次元（QR)コードは、クリック等をすると行政オンラインシステムの申請画面を開くことができます。
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内容 |
提出書類 |
提出時期 |
提出先 |
様式 |
記入例 |
医師開設用 |
非医師開設用 |
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| 大阪府内にある医療機関が、大阪府内において巡回健診（診療）を実施する場合 | 病院・診療所 巡回健診実施計画書 | 事前 | 医療機関を所管する各保健所 | |||||
| 病院・診療所 巡回診療実施計画書 （市町村・保健センターが実施主体の場合に限る） |
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| 病院・診療所 巡回健診実施報告書 | 翌月の10日まで | 様式3（ワード：23KB） 別紙3（ワード：23KB） |
記入例3（PDF：241KB） 別紙記入例3（PDF：286KB） |
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| 病院・診療所 巡回診療実施報告書 （市町村・保健センターが実施主体の場合に限る） |
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| 大阪府外にある医療機関が、大阪府内において巡回健診を実施する場合 | 医師開設の場合 | 病院・診療所 巡回健診開設届出書（医師開設） |
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巡回健診を実施しようとする場所を所管する保健所 | 様式5（ワード：26KB） | 記入例5（PDF：243KB） |
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| 病院・診療所 巡回健診廃止届 | 廃止後10日以内 | 様式6（ワード：23KB） | 記入例6（PDF：141KB） |
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| 非医師開設の場合 | 病院・診療所 巡回健診開設許可申請書 | 事前 | 様式7（ワード：26KB） | 記入例7（PDF：226KB） |
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| 病院・診療所 巡回健診開設届出書（非医師開設） | 開設後10日以内 | 様式8（ワード：25KB） | 記入例8（PDF：178KB） |
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| 病院・診療所 巡回健診廃止届 | 廃止後10日以内 | 様式6（ワード：23KB） | 記入例6（PDF：141KB） |
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（外部サイトへリンク）※上の表にあてはまらない場合は、健診を実施しようとする場所を所管する保健所へあらかじめ御相談ください。
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