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診療所にかかる様式

病院・診療所の開設・構造変更等にあたっては、必要に応じ所管の府保健所に事前相談をし、様式、計画内容及び書類作成方法についての助言・指導を受けてください。

また、保健所への提出部数は各様式の左下に記載しております。診療所開設届出書等、他の関係機関へ提出が必要な場合は、保健所への提出部数とは別にお持ちいただくようお願いします。

※政令市（大阪市・堺市）、中核市（東大阪市・高槻市・豊中市・枚方市・八尾市・寝屋川市・吹田市）に所在する診療所は、以下の様式を使用できません。各政令中核市保健所へお問い合わせください。

大阪府では、将来にわたって安全・安心な医療提供体制の確保を検討していくにあたり、新規に診療所を開設される皆さまに地域医療への協力にかかる意向書の提出をお願いしています。意向書の提出は、医療法に基づく義務ではありませんが、趣旨をご理解いただき、ご協力いただきますようお願いします。
地域医療への協力に関する意向書の提出についてはこちらをご参照ください。

診療所の新規開設を考えている方へ手引きを作成しています

（医師・歯科医師）開設用（ワード：27KB）　非医師（法人等）開設用（ワード：27KB）

※二次元（QR）コードのある手続きは、行政オンラインシステムからオンライン申請が可能です。
※二次元（QR)コードは、クリック等をすると行政オンラインシステムの申請画面を開くことができます。

手続き名	様式	記入例	記載要領	医師開設用	非医師開設用
診療所開設届出書（医師開設）	様式1（ワード：102KB）履歴書（ワード：62KB）周囲の見取図（ワード：29KB）	記入例1（ワード：107KB）履歴書例（ワード：69KB）	記載要領1（ワード：78KB）	―	―
診療所開設許可申請書（非医師（法人等）開設）	様式2（ワード：55KB）	記入例2（ワード：62KB）	記載要領2（ワード：63KB）	―	―
診療所開設届出書（非医師（法人等）開設）	様式3（ワード：59KB）	記入例3（ワード：76KB）	記載要領3（ワード：54KB）	―	―
診療所（病床設置・病床数変更・病床種別変更・従業者定員変更・構造設備変更）許可申請書（増床以外の場合にご使用ください）	様式4-1-A（ワード：112KB）	記入例4-1-A（ワード：117KB）	記載要領4-1-A（ワード：79KB）	（外部サイトへリンク）	（外部サイトへリンク）
診療所構造設備使用許可申請書（増床以外の場合にご使用ください）	様式4-2-A（ワード：88KB）	記入例4-2-A（ワード：93KB）	記載要領4-2-A（ワード：68KB）	―	―
診療所（病床設置・病床数変更・構造設備変更）許可申請書【増床】	様式4-1-B（ワード：100KB）	記入例4-1-B（ワード：107KB）	記載要領4-1-B（ワード：68KB）	―	―
診療所構造設備使用許可申請書【増床】	様式4-2-B（ワード：90KB）	記入例4-2-B（ワード：95KB）	記載要領4-2-B（ワード：66KB）	―	―
特例病床（設置・増床・変更・減床）届出書	様式4-3（ワード：62KB）	記入例4-3（ワード：66KB）	記載要領4-3（ワード：53KB）	（外部サイトへリンク）	（外部サイトへリンク）
診療所病床減床届出書	様式4-4（ワード：53KB）	記入例4-4（ワード：56KB）	記載要領4-4（ワード：52KB）	（外部サイトへリンク）	（外部サイトへリンク）
診療所管理者設置許可申請書（医師開設）	様式5（ワード：38KB）	記入例5（ワード：42KB）	記載要領5（ワード：52KB）	―	―
診療所2か所管理許可申請書	様式6（ワード：56KB）	記入例6（ワード：61KB）	記載要領6（ワード：55KB）	―	―
診療所専属薬剤師設置免除許可申請書	様式7（ワード：38KB）	記入例7（ワード：38KB）	記載要領7（ワード：46KB）	（外部サイトへリンク）	（外部サイトへリンク）
診療所開設許可事項中一部変更許可申請書（非医師（法人等）開設）	様式8（ワード：34KB）	記入例8（ワード：97KB）	記載要領8（ワード：60KB）	―	―
診療所開設許可事項中一部変更届出書（非医師（法人等）開設）	様式9（ワード：55KB）	記入例9（ワード：58KB）	記載要領9（ワード：57KB）	―	―
診療所開設届出事項中一部変更届出書（医師開設）	様式10（ワード：187KB）	記入例10（ワード：192KB）	記載要領10（ワード：81KB）	―	―
診療所管理者変更届出書（非医師（法人等）開設）	様式11（ワード：58KB）	記入例11（ワード：61KB）	記載要領11（ワード：51KB）	―	―
診療所従事医師変更届出書（様式12）（廃止）	従事医師の変更は、様式10診療所開設届出事項中一部変更届出書を使ってください。※非医師（法人等）開設の診療所については届出は不要です。			―	―
診療所廃止届出書	様式13（ワード：36KB）	記入例13（ワード：38KB）	記載要領13（ワード：45KB）	（外部サイトへリンク）	（外部サイトへリンク）
診療所休止届出書	様式14（ワード：35KB）	記入例14（ワード：37KB）	記載要領14（ワード：40KB）	（外部サイトへリンク）	（外部サイトへリンク）
診療所再開届出書	様式15（ワード：34KB）	記入例15（ワード：36KB）	記載要領15（ワード：40KB）	（外部サイトへリンク）	（外部サイトへリンク）
診療所開設者（死亡・失そう）届出書	様式16（ワード：37KB）	記入例16（ワード：39KB）	記載要領16（ワード：44KB）	―	―
法人代表者変更届出書（非医師（法人等）開設）	参考様式（ワード：36KB）	記入例参考様式（ワード：37KB）	記載要領17（ワード：41KB）	―	―