変更届提出書類一覧（特定施設入居者生活介護／介護予防特定施設入居者生活介護）

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）

• メールアドレス新規登録(変更)用紙（ワード：17KB）

変更後のメールアドレス等必要事項を記入の上、

kyotakujigyo@sbox.pref.osaka.lg.jpへメールをお送りください。

事業所の名称

(事業所(施設)の名称)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。

事業所の所在地(移転)

(事業所(施設)の所在地)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 本体施設の変更に係る変更届の写し

建物の構造、
専用区画の変更

(事業所(施設)の建物の構造及び専用区画等)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 平面図（各部屋の用途、面積を明示）
• 変更された部分の写真(カラー)
• 居室面積一覧表

※特定施設入居者生活介護の本体施設所管課の手続きが先に完了していない場合、手続きできません。
※事務所等の位置を変更する場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

居室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。
同一所在地に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合は当該事業所の届出が必要になる場合があります。

• 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（様式一号(三)（エクセル：33KB）
• 建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示）並びに設備の概要
• 従業者の勤務体制一覧表(変更日から4週間分、従業者全員分で作成)（エクセル：197KB）
• 協力（歯科）医療機関との契約書の写し
• 市町村の意見書

≪外部サービス利用型の場合≫
上記に加え、下記もご提出ください。

• 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（標準様式2）（エクセル：14KB）

管理者の
氏名及び住所

(事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）

• 指定に係る記載事項（付表12）（エクセル：28KB）

• 誓約書(参考様式6)（エクセル：27KB）

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合は、誓約書は不要です。

※管理者の変更に伴い、事業所のメールアドレスが変更になる場合には、メールアドレス変更届のご提出をあわせてお願いいたします。

【記入例】

• 指定に係る記載事項（エクセル：30KB）

運営規程

(運営規程)

（1）営業日・営業時間
（2）その他の運営規定の変更

（1）に係る変更の場合

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 変更後の運営規定
• 従業者の勤務体制一覧表(変更日から4週間分、従業者全員分で作成)（エクセル：197KB）

（2）に係る変更の場合

上記のうち、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」は不要です。

変更届に変更前、変更後の内容を記載してください。

※従業員数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者の届出時に併せて届け出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。

※外部サービス利用型の場合、受託事業者が変更になる際は、受託事業者との業務委託契約内容の写しを添付して下さい。

計画作成担当者
（介護支援専門員）の
氏名及び登録番号

(介護支援専門員の氏名及びその登録番号)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）

• 指定に係る記載事項（付表12）（エクセル：28KB）

• 介護支援専門員証(写)
  又は介護支援専門員登録証明書(写)

※婚姻等による氏名変更のみの場合は、資格証の写しは不要です。
※介護支援専門員の住所のみが変更となる場合は届出不要です。

転出・退職の場合も届出が必要です。
※介護支援専門員登録通知書は、資格を証するものとはなりません。

【記入例】

• 指定に係る記載事項（エクセル：30KB）

協力医療機関の名称、
契約内容の変更

(協力医療機関・協力歯科医療機関)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 協力医療機関との契約書の写し

法人の名称

(申請者の名称)

法人所在地

(主たる事務所の所在地)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 履歴事項全部証明書（原本のみ）※
• 事業所一覧(参考様式11)（ワード：59KB）
• 誓約書(参考様式6)（エクセル：27KB）

※移転に際し、法人の電話、FAXが変更になる場合は、変更届出書に記載してください。

法人の名称の変更とは当該法人の「商号変更」のみを指します。
吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新規申請が必要となります。変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は必ず事前にご相談ください
※現在事項証明書は不可。

代表者の氏名、
生年月日及び住所

(代表者(開設者)の氏名又は住所)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 履歴事項全部証明書（原本のみ）※
• 事業所一覧(参考様式11)（ワード：59KB）
• 誓約書(参考様式6)（エクセル：27KB）

※代表者が変わる場合は、変更届出書に代表者の氏名、ふりがな、生年月日、郵便番号、住所、電話番号及びFAX番号（ある場合のみ）を必ず記入してください。
※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場は、「履歴事項全部証明書」と「誓約書」は不要です。