変更届提出書類一覧（訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導（病院・診療所・薬局・介護老人保健施設））

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）

変更後のメールアドレス等必要事項を記入の上、

kyotakujigyo@sbox.pref.osaka.lg.jpへメールをお送りください。

事業所の名称

(事業所(施設)の名称)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）

• 保健医療機関・保健薬局の変更届（写し）

事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。

事業所の所在地

(事業所(施設)の所在地)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）

• 保健医療機関・保健薬局の変更届（写し）

専用区画の変更
(事業所(施設)の建物の構造及び専用区画等)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 平面図(各部屋の用途、面積を明示)

管理者の
氏名及び住所

(事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 指定に係る記載事項
  　訪問看護（付表3）（エクセル：29KB）
  　訪問リハビリテーション（付表4）（エクセル：29KB）

　 居宅療養管理指導（付表5）（エクセル：25KB）

• 保健医療機関・保健薬局の変更届（写し）

• 誓約書(参考様式6)（エクセル：27KB）

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合は上記のうち「変更届連絡票及び変更届出書」のみを提出してください。

※管理者の変更に伴い、事業所のメールアドレスが変更になる場合には、メールアドレス変更届のご提出をあわせてお願いいたします。

【記入例】

• 指定に係る記載事項（付表3）（エクセル：30KB）

運営規程

(運営規程)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 変更後の運営規定

※変更届に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。

※従業員数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。但し、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。

法人の名称

(申請者の名称)
法人所在地
(開設者・開設者所在地)

(主たる事務所の所在地)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 保健医療機関・保健薬局の変更届(写し)

• 事業所一覧(参考様式11)（ワード：59KB）

同一法人に、「みなし指定」以外の指定事業所がある場合は、該当するサービスの必要書類を確認してください。
個人診療所が法人化される場合は新規扱いとなります。

代表者の氏名、
生年月日及び住所

(代表者(開設者)の氏名、生年月日、住所及び職名)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 保健医療機関・保健薬局の変更届(写し)
• 事業所一覧(参考様式11)（ワード：59KB）

※代表者が変わる場合は、変更届出書に代表者の氏名、ふりがな、生年月日、郵便番号、住所、電話番号及びFAX番号（ある場合のみ）を必ず記入してください。
※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合、上記提出書類のうち、「保険医療機関の変更届（写し）」は不要です。