変更届提出書類一覧（短期入所療養介護／介護予防短期入所療養介護）

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）

• メールアドレス新規登録(変更)用紙（ワード：17KB）

変更後のメールアドレス等必要事項を記入の上、

kyotakujigyo@sbox.pref.osaka.lg.jpへメールをお送りください。

事業所の名称

(事業所(施設)の名称)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）

• 保健医療機関・保健薬局の変更届（写し）

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。

別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。

事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください

事業所の所在地(移転)

(事業所(施設)の所在地)

※新規事業所として、『介護給付費算定に係る体制等に関する届出』が必要です。

建物の構造、
区画の変更

(事業所(施設)の建物の構造及び専用区画等)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）

• 平面図
• 変更された部分の写真(カラー)
• 設備・備品等一覧表（エクセル：15KB）

※病院・診療所内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

居室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。

入所者の定員

(利用者、入所者又は入院患者の定員)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 指定に係る記載事項（付表11）（エクセル：45KB）
• 従業者の勤務体制一覧表(変更日から4週間分、従業者全員分で作成)（エクセル：320KB）

事業所種別

(事業所の種別)

管理者の
氏名及び住所

(事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 指定に係る記載事項（付表11）（エクセル：45KB）

• 保険医療機関、保険薬局の変更届の写し

• 誓約書(参考様式6)（エクセル：27KB）

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合は誓約書は不要です。

運営規程

(運営規程)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 変更後の運営規定

※変更届に変更前、変更後の内容を記載してください。

※従業員数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者の届出時に併せて届出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。

法人の名称

(申請者の名称)

法人所在地

(主たる事務所の所在地)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）

• 保健医療機関・保健薬局の変更届(写し)

• 事業所一覧(参考様式11)（ワード：59KB）

個人診療所が法人化される場合は新規扱いとなります。上記「お知らせ」をご確認ください。
法人の名称の変更とは当該法人の「商号変更」のみを指します。
吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新規手続きが必要となります。変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は必ず事前にご相談ください

代表者の氏名、
生年月日及び住所

(代表者(開設者)の氏名又は住所)

• 変更届連絡票及び変更届出書（様式第一号(五)）（エクセル：34KB）
• 保健医療機関・保健薬局の変更届(写し)
• 事業所一覧(参考様式11)（ワード：59KB）

※代表者が変わる場合は、変更届出書に代表者の氏名、ふりがな、生年月日、郵便番号、住所、電話番号及びFAX番号（ある場合のみ）を必ず記入してください。
※婚姻等による氏名変更、又は引っ越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合、「保険医療機関・保険薬局の変更届」は不要です。