ここから本文です。

指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出について【薬局】

指定内容に変更があった場合の手続きについて

指定自立支援医療機関（精神通院医療）で指定内容に変更が生じた場合は、変更後速やかに指定内容変更届出書の届出が必要です。
※「速やかに」とは概ね1か月を目安としています。1か月を越して変更届を提出する場合は「遅延理由書」（様式任意）を併せて提出してください。

指定内容に変更があった場合に提出いただく届（書類）です。

変更内容により添付書類は異なります。以下の書類を添付してください。

ア　誓約書　誓約書（ワード：34KB）　誓約書（PDF：90KB）
- 指定自立支援医療機関（精神通院）の指定要件である障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条
  第3項（第1号から第3号まで及び第7号を除く）の欠格条項に該当しないことを誓約する書面です。
  誓約項目のいずれにも該当しないことを確認のうえ作成してください。
イ　役員等名簿（平成30年10月1日から不要となりました）
ウ　薬局開設許可証の写し（法人代表者の職氏名の変更のみの場合は不要）
エ　保険薬局の指定通知書の写し（法人代表者の職氏名の変更のみの場合は不要）
オ　連絡表（（1）と同じものです、そちらをダウンロードしてください）

大阪府こころの健康総合センター
電話番号　06-6691-3749【自立支援医療費（精神通院医療）担当直通）】
FAX番号　06-6691-2814
住所　大阪府大阪市住吉区万代東3丁目1-46

※お電話でお問い合わせいただく際の番号の掛け間違いが増えております。
お問合せの際には、電話番号をよくお確かめのうえ、お掛け間違いのないよう、お願いします。