事業者様式ライブラリー

障害者総合支援法に規定される障がい福祉サービスを提供する上で必要な重要事項説明書、契約の留意事項、記録様式などについて掲載しています。

重要事項説明書モデル様式

「大阪府指定障害福祉サービス事業者の指定並びに指定障害福祉サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成24年大阪府条例第107号）」第10条で定める重要事項の説明にかかる大阪府が作成したモデル様式です。

下記のほかのサービス事業においても、重要事項説明書に必要な記載項目や文言等の参考としてください。
なお、重要事項説明書、契約書等については、利用申込者の障がいの特性に応じて、通常使用する書類とは別に、ルビ版、拡大文字版、点字版、録音版等いろいろな障がいの人が理解できるものをあらかじめ作成するなど工夫する必要があります。

1. 居宅介護　居宅介護（ワード：230KB）
2. 重度訪問介護　重度訪問介護（ワード：198KB）
3. 同行援護　同行援護（ワード：192KB）
4. 生活介護　生活介護（ワード：251KB）
5. 短期入所　短期入所（ワード：254KB）
6. 施設入所支援施設入所支援（ワード：375KB）
7. 自立訓練（生活訓練）　自立訓練（生活訓練）（ワード：250KB）
8. 就労移行支援　就労移行支援（ワード：248KB）
9. 就労継続支援A型　就労継続支援A型（ワード：246KB）
10. 就労継続支援B型　就労継続支援B型（ワード：244KB）
11. 共同生活援助　共同生活援助（ワード：245KB）

利用料金については、サービス提供事業所が所在する地域区分や報酬改定等により変動します。
利用料及び利用者負担額の算定にあたりましては、下記の「大阪府内の地域区分」及び厚生労働省ホームページの改正告示等でご確認ください。

＜地域区分＞
大阪府内の地域区分　R3年度地域区分（PDF：105KB）

＜障がい福祉サービス費等の報酬について＞
【障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス等及び基準該当障害福祉サービスに要する費用の額の算定に関する基準の一部を改正する告示（令和3年厚生労働省告示第87号）】をご確認ください。

• 令和3年4月施行分（外部サイトへリンク）
• 障害者自立支援給付支払等システム関係資料（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）

【報酬算定構造・サービスコード表等】をご確認ください。
※サービス提供実績記録票の様式の取得及び記載例もご覧いただけます。

＜利用者負担額について＞
障害福祉サービス等（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）
「1　障害者自立支援法のあらまし」及び「4　利用者負担」をご確認ください。

重要事項説明書に記載すべき内容

1. 事業者、事業所の概要（名称、住所、所在地、連絡先など）
2. 運営規程の概要（目的、方針、事業の主たる対象とする障がいの種類、営業日時、利用料金、通常の事業の実施地域、提供するサービスの内容及び提供方法など）
3. 管理者氏名及び従業者の勤務体制
4. 提供するサービスの内容とその料金について
5. その他費用（交通費など）について
6. 利用料、その他費用の請求及び支払い方法について
7. 秘密保持と個人情報の保護（使用同意など）について
8. 事故発生時の対応（損害賠償の方法を含む）
9. 緊急時の対応方法
10. 苦情解決の体制及び手順、苦情相談の窓口、苦情・相談の連絡先（事業者、市町村窓口、運営適正化委員会など）
11. 提供するサービスの第三者評価の実施状況（実施の有無、実施した直近の年月日、評価機関名称、結果の開示状況）
12. 虐待防止について
13. 事業者、事業所、利用者（場合により代理人）による説明確認欄
14. サービス提供開始予定年月日

※根拠法令：根拠法令（ワード：16KB）社会福祉法第77条及び社会福祉法第77条第1項第4号の「その他厚生労働省令で定める事項」社会福祉法施行規則第16条第2項【抜粋】

※重要事項説明書の作成にあたっての注意事項及び記載例は集団指導資料にも掲載しております。集団指導資料はこちらから

記録様式・モデル様式等

「大阪府指定障害福祉サービス事業者の指定並びに指定障害福祉サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成24年大阪府条例第107号）」において、記録の整備が定められている事項などについて大阪府が作成したモデル様式です。
内容を参考にしていただき、事業所で記録しやすいようにしてください。
なお、契約書については事業所と利用者との間での重要な書類となりますので、各事業所で様式は決めてください。

• 相談受付票、記載例（エクセル：45KB）
• 利用者調査表1、2、調査表1、2記載例（エクセル：75KB）
• 居宅介護計画（居宅介護、重度訪問介護）、居宅介護計画記載例（エクセル：103KB）
• 障がい福祉サービス契約内容報告書（居宅介護、重度訪問介護、行動援護）（ワード：48KB）
• 利用契約における個人情報使用同意書（参考記入例）（ワード：31KB）
• サービス提供実績記録票（令和3年3月31日更新）（エクセル：533KB）
  （記入例）サービス提供実績記録票（PDF：402KB）
• 苦情（相談）対応記録（ワード：51KB）
• 事故・ひやりはっと報告書（ワード：54KB）
  ※重大な事故（死亡、入院等の治療が必要な場合、利用者又はその家族とのトラブルが発生した場合、加入の各種保険を使用するなどの場合で多額の費用を要する場合等）が発生した場合は、事業所が所在する市町村の障がい福祉担当課、利用者の支給決定を行っている市町村の障がい福祉担当課及び指定・指導の権限を有する各自治体（大阪府など）に、必ず連絡をお願いします。
• 勤務予定(実績）表（数式あり）（エクセル：49KB）
• 介護（訓練等）給付受領のお知らせ（ワード：34KB）
• 従業者の健康診断受診確認表（エクセル：27KB）
  厚生労働省ホームページ「安全衛生関係リーフレット等一覧」
  健康診断（PDF：352KB）
• 施設外就労実績報告書記載例　施設外就労実績報告書記載例（エクセル：49KB）平成30年度（制度改正後）からの取扱い書式

実地指導にあたり提出いただく書類※下記以外の提出をお願いする場合がございます

1. 勤務予定(実績）表（数式あり）（エクセル：49KB）
2. 従業者の体制一覧表（エクセル：12KB）
3. (訪問系の場合)従業者の資格等一覧表（エクセル：34KB）
4. 利用者一覧表（エクセル：14KB）
5. 研修の実施実績及び実施計画について（ワード：44KB）
6. （就労継続支援A型のみ）生産活動実績確認表（エクセル：18KB）

契約書についての留意事項

利用者が未成年者の場合の注意事項を掲載していますのでご参照ください。

• 契約書についての留意事項（1）（未成年者の場合の注意事項）（ワード：32KB）
• 契約書についての留意事項（2）大阪府通知文書（PDF：33KB）

自己点検チェックリスト

障がい福祉サービス事業者等におかれましては、以下の各チェックリストをご活用いただき、障害者総合支援法及び大阪府基準条例に規定する便宜を適切に実施するため、人員、設備、運営及び報酬算定等に関し各種基準を満たしているかをご確認ください。

事業運営全般に関する自己点検チェックリスト

実地指導自己点検シート

1. 全事業者・施設共通事項（PDF：1,152KB）
2. 居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、生活介護、短期入所、共同生活介護、施設入所支援（PDF：730KB）
3. 一般相談支援、特定相談（PDF：616KB）

常勤換算シート（自動計算ファイル）

常勤換算シート（エクセル：14KB）　※自動計算処理のため、数値を直接入力する項目以外の箇所は保護設定しています。

上記シート対象事業＝生活介護、就労継続支援A型・B型、就労移行支援、自立訓練【生活訓練・宿泊型・機能訓練）、共同生活援助

平均利用者数・人員計算表（自動計算ファイル）

※自動計算処理のため、数値を直接入力する項目以外の箇所は保護設定しています。保護解除パスワードは各エクセル表に記載しています。

• 生活介護（エクセル：20KB）
• 就労移行支援、就労継続支援A型、就労継続支援B型、就労定着支援（エクセル：18KB）
• 自立訓練（生活訓練、機能訓練、宿泊型）（エクセル：18KB）
• 共同生活援助（エクセル：19KB）
• 施設入所支援（エクセル：18KB）

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