ここから本文です。
あっせん（調停・仲裁）申請書記入上のご案内
申請書に記入漏れがあったり、事実と相違したりしている場合は、あっせん等の調整活動に支障をきたすおそれがありますので、十分注意して記入してください。
<注意事項>
1 関係当事者からの委任を受けた方が申請する場合は、委任状等、その権限を証明する書類を添付してください。
2 要求書・回答書等、参考資料を添付してください。
3 申請書・参考資料は3部提出してください。
「 年 月 日」
申請日を記入してください。
「申請者名称、代表者役職氏名」
1）組合からの申請の場合は、組合名及び代表者役職氏名を記入してください。
2）使用者からの申請の場合は、次のとおり記入してください。
[法人のとき]
法人名及び代表者役職氏名を記入してください。
[個人のとき]
氏名を記入してください。
3）申請者の委任を受けた者が代理申請する場合は、委任者名の次行に「代理人」と記入するとともに、代理人の氏名を記入してください。
4）関係当事者の双方が連名で申請する場合は、双方の代表者役職と氏名を記入してください。
1 使用者
「会社事業場所在地」
1）使用者の本社、本店又は主たる事務所
2）支店、支社等において労働争議（労働関係に関する当事者間の主張の不一致）が発生した事業場の所在地
「会社事業場名」
使用者の名称（法人の場合）又は屋号（個人の場合）、あるいは労働争議が発生した事業場の名称を記入してください。
「電話、FAX」
代表者、本人又は労務担当者に連絡できる番号を記入してください。
「代表者役職氏名」
使用者の代表者役職氏名（法人の場合）又は使用者本人の氏名（個人の場合）、あるいは労働争議が発生した事業場の代表者役職氏名を記入してください。
「設立年月日」
法人設立日（個人の場合は開業日）を記入してください。
「資本金」
個人の場合は、記入不要です。
「事業の種類」
主な事業を具体的に記入してください。
「従業員数」
申請日現在の、役員を除く従業員数を記入してください。
「関係事業場名」
労働争議について関係する工場、事業場等の名称・所在地を記入してください。船員に関する労働争議の場合は、労働争議の関係船舶を記入してください。
2 組合
「所在地」
組合事務所の所在地を記入してください。
「組合名」
組合の名称を記入してください。
「電話・FAX」
組合代表者に連絡できる番号を記入してください。
「代表者役職氏名」
組合の代表者役職氏名を記入してください。
「結成年月日」
組合結成年月日を記入してください。
「組合員数」
申請日現在の組合員数を記入してください。
「直接上部団体」
上部団体に加入している場合は、その名称を記入してください。
3 調整事項
「主張不一致の要点」
当事者間で主張の不一致が生じ、労働委員会にあっせん、調停、仲裁を求める事項を簡潔に記入してください。
あわせて、上記事項に関する当事者間の主張の不一致点を各々具体的かつ簡潔に記入してください。
4 交渉概要
団体交渉の経過を記入してください。
5 交渉経過（申請にいたるまでの背景及びその後の経過）
「4 交渉概要」の内容を、「○年○月○日○○を要求した」等、時系列で、具体的かつ簡潔に記入してください。
6 申請理由
当事者間の自主的交渉によらず、労働委員会のあっせん・調停・仲裁によって解決を図ろうとするに至った理由を記入してください。
7 労働協約の関係条項
労働協約上の、「当事者の一方が労働委員会にあっせん、調停、仲裁の申請をしたときには、他方の当事者はこれに応ずべき義務」等の定めの有無、及び有の場合は、その関係条項を記入してください。
※ 合意により選定された仲裁委員氏名
仲裁申請で、仲裁委員の選定にあたり当事者間で合意がある場合は、「8」として当該仲裁委員氏名を記入してください。（あっせん・調停の場合は記入しないでください。）
※ 記入に当たり、不明な点や、調停・仲裁の場合の記入方法については、労働委員会事務局までお問合せください。