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柔道整復、はり、きゅう及びあん摩マッサージの領収証・明細書
柔道整復施術所、はり、きゅう及びあん摩マッサージ施術所は、施術にかかる療養費の一部負担金等の費用の支払を受けるときは、領収証（保険分合計及び一部負担金並びに保険外の金額内訳が分かるもの）を無償で交付しなければなりません。
また、患者さんからの求めがあった場合には、施術費用が分かる明細書（療養費の算定項目が分かるもの）を交付することになっています。
なお、明細書発行料については施術所毎で異なりますので、事前に施術所へご確認ください。
柔道整復
明細書（参考様式）（PDF：77KB） または 領収証兼明細書（参考様式）（PDF：78KB）
明細書の様式は、一部負担金等の費用の支払いを受けるごとに交付する場合は上記様式を参考としてください。
患者の求めに応じて1ヶ月単位でまとめて交付する場合は、下記様式を参考としてください。
はり、きゅう及びあん摩マッサージ
一部負担金明細書（1日分）（様式第5号）（PDF：48KB）
一部負担金明細書（1か月分）（様式第5号の2）（PDF：51KB）
様式第5号か様式第5号の2のいずれかの様式により交付を受けてください。