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一般疾病医療費の償還払い申請
以下の1から4などの理由のより、一時的に本人が医療に要した費用を支払った場合は、後で払い戻しを受けることが出来ます。
- けがや急病等の緊急時に指定を受けていない医療機関で受診した場合
- やむを得ない理由で、被爆者健康手帳を持ち合わせておらず、指定された医療機関に提示できなかった場合
- 現物給付の対象とはならない医療等を受けた場合
（治療用装具の購入、柔道整復施術、あんま、マッサージ、指圧、はり、きゅう、移送等）
※医師の同意がある場合で各種健康保険が適用されるもののみに限る - 海外で療養等を受けた場合
申請書類
- 一般疾病医療費支給申請書（ワード：35KB）【㊾】
（併用する保険等が、健康保険・国民健康保険・生活保護・介護保険の場合） - 一部負担金相当額支給申請書（ワード：43KB）【㊿】
（併用する保険が、後期高齢者医療保険の場合）
添付書類
申請内容に応じて、上記の申請書類に添付してください。
なお、原本と記載されていないものは、写しでも構いません。
一般疾病医療（医科、歯科、薬剤）の場合
- 一般疾病医療費支給申請書【㊾】または一部負担金相当額支給申請書【㊿】
- 健康保険被保険者証等の写し
生活保護の方は、生活保護受給証明書（最終診療日以降に発行されたもの） - 領収書（原本）
- 診療（調剤）報酬明細書の写し（歯科または入院の場合のみ）
- 委任状（ワード：13KB）（申請者以外の口座に振り込む場合）
介護保険による医療系サービスの場合
- 一般疾病医療費支給申請書【㊾】
- 介護保険被保険者証の写し
- 領収書（原本）
-
介護給付明細書またはサービス利用票別表（実績）の写し
生活保護の方は、生活保護受給証明書（最終利用日以降に発行されたもの） - 委任状（ワード：13KB）（申請者以外の口座に振り込む場合）
治療用装具製作の場合
- 一般疾病医療費支給申請書【㊾】または一部負担金相当額支給申請書【㊿】
- 健康保険被保険者証等の写し
生活保護の方は、生活保護受給証明書（治療用装具装着日以降に発行されたもの） - 領収書（原本）
- 医師の意見書兼装着証明書の写し
- 保険者の支給決定（振込）通知書（原本）（生活保護の場合は不要）
- 委任状（ワード：13KB）（申請者以外の口座に振り込む場合）
療養費の受領委任をした場合について（製作所の方向け）
- 一般疾病医療費支給申請書【㊾】または一部負担金相当額支給申請書【㊿】
- 委任状（ワード：13KB）
- 見積書（原本）（宛名は被爆者あて）
- 請求書（原本）（宛名は被爆者あて）
- 医師の意見書兼装着証明書の写し
- 保険者の支給決定（振込）通知書の写し（生活保護の場合は不要）
- 生活保護の方は、生活保護受給証明書（治療用装具装着日以降に発行されたもの）
柔道整復施術の場合
- 一般疾病医療費支給申請書【㊾】または一部負担金相当額支給申請書【㊿】
- 領収書（原本）
- 施術明細書（保険者への療養費申請書の写しでも可）
- 保険者の支給決定（振込）通知書の写し（生活保護の場合は不要）
- 生活保護の方は、生活保護受給証明書（最終施術日以降に発行されたもの）
- 委任状（ワード：13KB）（申請者以外の口座に振り込む場合）
- 往療内訳表の写し（生活保護受給者で往療料が加算されている場合）
- 施術報告書の写し（施術報告書交付料が加算されている場合）
- 1年以上・月16回以上継続理由・状態記入書の写し（該当者のみ）
療養費の受領委任をした場合について（施術所の方向け）
- 柔道整復施術療養費支給申請書（レセプト）
- 生活保護の方は、生活保護受給証明書（最終施術日以降に発行されたもの）
なお、提出先は下記の申請窓口ではなく、書類の受付・審査を行う大阪府国民健康保険団体連合会へご提出ください。
鍼灸・マッサージの場合
- 一般疾病医療費支給申請書【㊾】または一部負担金相当額支給申請書【㊿】
- 領収書（原本）
- 施術明細書（保険者への療養費支給申請書の写しでも可）
- 保険者の支給決定（振込）通知書の写し（生活保護の場合は不要）
- 医師の同意書
- 生活保護の方は、生活保護受給証明書（最終施術日以降に発行されたもの）
- 委任状（ワード：13KB）（申請者以外の口座に振り込む場合）
- 往療内訳表の写し（生活保護受給者で往療料が加算されている場合）
- 施術報告書の写し（施術報告書交付料が加算されている場合）
- 1年以上・月16回以上継続理由・状態記入書の写し（該当者のみ）
療養費の受領委任をした場合（施術所の方向け）
- 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用／はり・きゅう用）（レセプト）
- 医師の同意書
- 保険者の支給決定（振込）通知書の写し（生活保護の場合は不要）
- 生活保護の方は、生活保護受給証明書（最終施術日以降に発行されたもの）
- 往療内訳表の写し（生活保護受給者で往療料が加算されている場合）
- 施術報告書の写し（生活保護受給者で施術報告書交付料が加算されている場合）
- 1年以上・月16回以上継続理由・状態記入書の写し（該当者のみ）
なお、提出先は下記の申請窓口ではなく、書類の受付・審査を行う大阪府国民健康保険団体連合会へご提出ください。
申請窓口について
お住まいの市町村によって申請窓口が異なります。
詳しくは、被爆者援護に関する申請・届出等の受付窓口についてからご確認ください。
根拠法令
原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第18条