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審査請求に必要な様式等
審査請求に必要な様式等
| 書類名 | ダウンロード |
|---|---|
| 審査請求書（同じ書類を各1通、計2通） |  審査請求書（ワード：53KB）  審査請求書（PDF：70KB） |
| 委任状（代理人がいる場合） | 委任状（ワード：32KB） 委任状（PDF：99KB） |
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審査請求書類の送付先について （代理人の勤務先に書類の送付を希望される場合） |
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| 添付書類 | ※処分内容がわかる決定通知書の写し等がある場合 |
| 運転免許書やマイナンバーカード等の身分証明書の写し | ※提出の求めがあった場合のみ |
問い合わせが多い処分の記入例
| 処分名 | 審査請求書 |
審査請求書 |
委任状 |
|---|---|---|---|
| 要介護・要支援 認定に関する処分 |
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| 保険料の賦課 決定処分 |
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| 保険料の減免 決定処分 |
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| 負担限度額認定 決定処分 |
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| 住宅改修費不支給 決定処分 |
これら以外の処分についての記入方法について、ご不明な点がある時は大阪府介護保険審査会にお問合せください。
住所地以外に書類の送付を希望する場合の記入例
勤務先に書類の送付を希望する場合
審査請求書類の送付先について（ワード：16KB）
審査請求書類の送付先について（PDF：27KB）
その他審査請求後に変更があった際の様式等
| 理由 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|
| 審査請求人が転居した場合（代理人がいる場合は不要） | ||
| 審査請求の理由がなくなった（審査請求を取り下げる）場合 |
チェックシート（提出前にご確認ください）
| 代理人がいない場合 | 代理人がいる場合 |
|---|---|