審査請求に必要な様式等

 審査請求に必要な様式等

申請時に必要なもの（消せる筆記具は使用しないでください。）

書類名	ダウンロード
審査請求書（同じ書類を各1通、計2通）	Word形式　　　　　　PDF形式
委任状（代理人がいる場合）	Word形式　　　　　　PDF形式
審査請求書類の送付先について 　　（代理人の勤務先に書類の送付を希望される場合）	Word形式　　　　　　PDF形式
添付書類	※処分内容がわかる決定通知書の写し等がある場合
運転免許書やマイナンバーカード等の身分証明書の写し	※提出の求めがあった場合のみ

問い合わせが多い処分の記入例

処分名	審査請求書	審査請求書 （代理人がいる場合）	委任状
要介護・要支援 　認定に関する処分	Word形式　　PDF形式	Word形式　　PDF形式	Word形式　　PDF形式
保険料の賦課 　決定処分	Word形式　　PDF形式	Word形式　　PDF形式	Word形式　　PDF形式
保険料の減免 　決定処分	Word形式　　PDF形式	Word形式　　PDF形式	Word形式　　PDF形式
負担限度額認定 　決定処分	Word形式 　　PDF形式	Word形式　　PDF形式	Word形式　　PDF形式
住宅改修費不支給 　決定処分	Word形式　　PDF形式	Word形式　　PDF形式	Word形式　　PDF形式

　これら以外の処分についての記入方法について、ご不明な点がある時は大阪府介護保険審査会にお問合せください。

住所地以外に書類の送付を希望する場合の記入例

その他審査請求後に変更があった際の様式等

理由	ダウンロード	記入例
審査請求人が転居した場合（代理人がいる場合は不要）	Word形式　　PDF形式	Word形式　　PDF形式
審査請求の理由がなくなった（審査請求を取り下げる）場合	Word形式　　PDF形式	Word形式　　PDF形式

チェックシート（提出前にご確認ください）