指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出について【病院・診療所】

◆指定内容に変更があった場合の手続きについて

指定自立支援医療機関（精神通院医療）で指定内容に変更が生じた場合は、変更後、速やかに届出が必要です。
※「速やかに」とは概ね１か月を目安としています。１か月を越して変更届を提出する場合は「遅延理由書」（様式任意）を併せて提出してください。

◆提出書類

指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定内容変更届出書（病院又は診療所）

指定内容に変更があった場合に提出いただく書類です。

指定内容変更届出書（病院・診療所） [PDFファイル／74KB]        指定内容変更届出書（病院・診療所） [Wordファイル／39KB]

＊変更内容により、添付書類が異なります。追加で書類を提出いただく場合があります。

◆添付書類

（１）保険医療機関の名称変更、保険医療機関の所在地の変更、保険医療機関コードの変更

 保険医療機関の指定通知書の写し

（２）開設者の「氏名又は名称」の変更

  誓約書 [PDFファイル／90KB]         誓約書 [Wordファイル／34KB]
　・指定自立支援医療機関（精神通院）の指定要件である障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第３６条
　　第３項　（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の欠格条項に該当しないことを誓約する書面です。
　　誓約項目のいずれにも該当しないことを確認のうえ作成してください。

役員等名簿　（平成３０年１０月１日から不要となりました）

保険医療機関の指定通知書の写し（法人代表者の職氏名の変更のみの場合は不要）

（３）主として担当する医師の変更

経歴書 [PDFファイル／129KB]        経歴書 [Wordファイル／43KB]

申立書 [PDFファイル／121KB]       申立書 [Wordファイル／48KB]
（＊申立書は主として担当する医師の経歴書で、精神科、神経科、神経内科、心療内科、脳神経外科での従事年数が３年に満たない場合に提出してください。）

医師免許証の写し（Ａ４版に縮小して提出してください。）

（４）連絡表

届出内容について、問い合わせをする場合がありますので、連絡先を記載してください。
（内容が分かるものであれば、「連絡表」以外の様式でも結構です。）

連絡表 [PDFファイル／48KB]            連絡表 [Wordファイル／14KB]



◆提出先（問い合わせ先）
　大阪府こころの健康総合センター
　電話番号　06-6691-3749 【自立支援医療費（精神通院医療）担当直通）】
　FAX番号 　06-6691-2814
　住　　　所　 大阪府大阪市住吉区万代東３丁目１−４６

　※お電話でお問い合わせいただく際の番号の掛け間違いが増えております。
　　　お問合せの際 には、電話番号をよくお確かめのうえ、お掛け間違いのないよう、お願いします。

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