1ヶ月の医療費の自己負担額(一部負担金)が高額になったとき、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。
ここでは、一般的な高額療養費の計算方法についてご紹介します。
具体的に支給される高額療養費の額や、申請方法などの詳細については、ご加入の国保保険者までお問い合わせください。
下記の計算ルールに従って、医療機関に支払った医療費の自己負担額(一部負担金)が表1の区分を超えるとき、その超えた額が高額療養費として支給されます。
【高額療養費の計算ルール】
1 暦月ごとに計算します。(月をまたがったものは、月ごとに計算します。)
2 同じ医療機関ごとに計算します。
*同じ医療機関でも、医科と歯科はそれぞれ別に計算します。
*旧総合病院の指定を受けている医療機関では、各診療科ごとに別に計算します。
*保険薬局での自己負担額は処方せんを交付した医療機関と合算して計算します。
3 同じ医療機関でも、入院と通院は別に計算します。
4 入院時の食事療養標準負担額や生活療養標準負担額、保険診療対象外の差額ベッド代等は計算されません。
5 1から4までのルールで計算した結果、同一世帯で同じ月に、1人21,000円以上の自己負担額(一部負担金)がある場合、その額を合算します。
(表1) 70歳未満の被保険者のみの世帯(70歳未満の入院等に係る窓口での自己負担限度額はこの表が適用されます。)
所得要件 | 自己負担限度額 | 多数該当(※3) |
年間所得(※1)901万円超 適用区分「ア」 | 252,600円+(総医療費−842,000円)×1% | 140,100円 |
年間所得600万円超−901万円以下 適用区分「イ」 | 167,400円+(総医療費−558,000円)×1% | 93,000円 |
年間所得210万円超−600万円以下 適用区分「ウ」 | 80,100円+(総医療費−267,000円)×1% | 44,400円 |
年間所得210万円以下 適用区分「エ」 | 57,600円 | 44,400円 |
住民税非課税(※2) 適用区分「オ」 | 35,400円 | 24,600円 |
※1 年間所得 : 旧ただし書所得(前年度の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から 基礎控除(33万円)を控除した額(ただし、雑損失の繰り越し控除額は控除しない))
※2 住民税非課税 : 同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税の人
※3 多数該当 : 直近12ヵ月の間に、同じ世帯で高額療養費の支払いが4回以上あった場合に該当
70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。
(表2) 70歳以上75歳未満の被保険者のみの世帯
<平成30年8月以降>
区分 | 外来の場合の自己負担限度額(個人ごと) | 入院の場合の世帯単位の自己負担限度額 | 多数該当(※4) |
課税所得690万円以上 | 252,600円+(医療費の総額ー842,000円)×1% | 同左 | 140,100円 |
課税所得380万円以上 690万円未満 | 167,400円+(医療費の総額ー558,000円)×1% | 同左 | 93,000円 |
課税所得145万円以上 380万円未満 | 80,100円+(医療費の総額ー267,000円)×1% | 同左 | 44,400円 |
一般 | 18,000円 【年間上限額(※3) 144,000円】 | 57,600円 | 44,400円 |
住民税非課税2(※1) | 8,000円 | 24,600円 | なし |
住民税非課税1(※2) | 8,000円 | 15,000円 | なし |
まず、(表2)で70歳以上75歳未満の被保険者について払い戻し額を計算し、なお合算対象となる一部負担金がある場合には、70歳未満の被保険者の合算対象となる一部負担金と合算して、(表1)の限度額を適用し、その超えた額が払い戻されます。
70歳未満の被保険者等の入院等に係る窓口での支払いについては、あらかじめ医療保険の保険者(国民健康保険の場合はお住まいの各市町村)に
限度額適用認定申請を行い、保険者から交付される限度額適用認定証(適用区分ア、イ、ウ、エ、オ)のいずれかが記載されます)を医療機関の窓口に
提示することにより、一医療機関ごとの窓口での支払いを高額療養費制度の自己負担限度額までにとどめることができます。
70歳以上の方は、所得区分の認定証がなくても、自動的に窓口での支払を負担の上限額までにとどめられますが、住民税非課税区分に該当する方のみ、限度額適用認定証が必要になりますので、あらかじめ医療保険の保険者(国民健康保険の場合はお住まいの各市町村)に限度額適用認定証の申請を行ってください。
(平成30年8月以降は、課税所得380万円以上690万円未満および課税所得145万円以上380万円未満の区分に該当する方も、限度額適用認定証が必要になります。)
※高額療養費が医療機関や薬局に直接支払われるため、加入する医療保険に対して、事後に高額療養費の支給申請をする手間が省けます。
このページの作成所属
健康医療部 健康推進室国民健康保険課 事業推進グループ
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