指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定辞退の届出について

◆指定自立支援医療機関の指定を辞退する場合の手続きについて

指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定を辞退する場合には、指定辞退届出書の届出が必要です。

指定の辞退を希望する場合は「指定辞退年月日」の１ヶ月以上（申出日の翌日より３０日以上の日）の予告期間を設けて届出が必要です。

保険医療機関、保険薬局、指定居宅サービス事業者・指定訪問看護事業者等の「廃止」に伴う届出は「指定自立支援医療機関（精神通院医療）の休止・廃止・再開届出書」を提出してください。

◆提出書類

指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定辞退の申出書

指定の辞退をする場合に提出する書類です。

指定辞退申出書 [PDFファイル／63KB]      指定辞退申出書 [Wordファイル／37KB]

＊共通の様式です。（病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション等）
　 届出内容により、追加で書類を提出いただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

◆添付書類

連絡表

届出内容について、問い合わせをする場合がありますので、連絡先を記載してください。
（内容が分かるものであれば、「連絡表」以外の様式でも結構です。）

連絡表 [PDFファイル／50KB]          連絡表 [Wordファイル／14KB]

◆提出先（問い合わせ先）