肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証申請手続

認定基準

　受給者証が交付されるためには以下の認定基準を満していることが必要です。

＜認定基準＞
　Ｂ型肝炎ウイルスの増殖を伴い肝機能の異常が確認されたＢ型慢性肝疾患で核酸アナログ製剤治療を行う予定、または核酸アナログ製剤治療実施中の者

必要書類（新規申請）

  肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証交付申請書 
　　　核酸アナログ製剤治療受給者証交付申請書 [PDFファイル／312KB]

  肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証認定に係る診断書 （新規用）
　　　肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証認定に係る診断書（新規用） [PDFファイル／95KB] 

  受給者の健康保険証の写し    
  
  続柄の記載された世帯全員の住民票（原本）
    ※住民票の有効期限は受付日からさかのぼって６か月前の交付日までです。    

  世帯全員の市町村民税課税（非課税）証明書（原本）    

※市町村民税課税（非課税）証明書の有効期限は受付日からさかのぼって６か月前の交付日までです。
※市町村民税課税証明書の代わりに市町村民税額決定通知書の写しや市町村民税・府民税非課税通知書でも受け付けます。
※次の方は市町村民税課税（非課税）証明を省略できます。
  ●受給者かその配偶者の市町村民税課税年額（所得割）が235,000円以上の場合は、その方以外の世帯員の市町村民税課税証明書
  ●市町村民税課税額合算対象の除外申請をしない場合で、世帯員のうちお一人で市民税の所得割額が235,000円以上の場合は、その方以外の世帯員の分
  ● 市町村民課税証明書において扶養家族であると確認できる世帯員 
  ● 中学生以下の世帯員

市町村民税額合算対象の除外について

　下記要件を全て満たした世帯員は、「住民票上の世帯」の市町村民税額合算対象から除外できますので自己負担限度額が下がる場合があります。除外を希望される場合、合算対象除外の申請が必要です。除外申請がない場合は原則どおり、世帯全員の市町村民税額の合計で月額自己負担限度額が決定されます。 

1. 受給者の配偶者以外の世帯員
2. 受給者およびその配偶者と地方税法上、扶養関係にない
3. 受給者およびその配偶者と医療保険上、扶養関係にない
4. 市町村民税（所得割）課税年額が235,000円以上の世帯

　必要書類
　　
　　(1)核酸アナログ製剤治療受給者証交付申請書 [PDFファイル／312KB]
　　　　肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証交付申請書の裏面に記入欄がありますので、そちらに記入してください。

　　(2)世帯全員の市町村民税課税（非課税）証明書（原本）

　　(3)受給者とその配偶者及び除除外対象者の健康保険証の写し

診断書・意見書について　

【申請される方へ】

診断書の有効期限は主治医が記載した日から３か月以内です。

記入漏れがある場合は認定が遅れることがありますので、診断書を医療機関から受け取った際に以下の箇所に記入漏れがないか確認してください。 

• 氏名・生年月日・住所が記載されているか。記入誤りがないか。 
• 医師の氏名が記載されているか。医師の印が押印してあるか。 
• 診断書の記載年月日が記載されているか。

 【診断書を記載するお医者様へ】

検査所見等の欄は３か月以内の検査結果等の資料に基づいて記載してください。

テノホビル アラフェナミドフマル酸塩錠（ベムリディ錠）を使用される場合は、診断書の治療内容「４ テノホビル」へ○印をしてください。
　なお、同個所の「５ その他」へ○印をし、上記薬剤名をご記入いただいても構いません。

診断書の記載内容が不十分であったり、記入漏れ等ありますと郵送にて書類補記等のやり取りをすることになり、認定までに時間がかかります。申請者に長期間お待ちいただくことになりますので、記入の際には不備のないようご注意願います。 

申請窓口

申請窓口は対象者がお住まいの地域を管轄する保健所(大阪市は各区保健福祉センター、堺市・東大阪市は各保健センター、寝屋川市は保健福祉センター）です。
　こちらで「しおり」や申請書、診断書等を配布しています。

　　申請受付窓口一覧

肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の更新について

肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証には有効期間が設けられています。核酸アナログ製剤治療を継続される方は、毎年、受給者証の有効期間内に更新手続きが必要です。
更新申請には、診断書またはチェックシートが必要です。ただし、診断書またはチェックシートで申請された翌年と翌々年は、診断書またはチェックシートに替えて、薬剤情報提供書（お薬手帳の写し）で申請が可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　なお、有効期間を過ぎてしまうと、改めて新規の肝炎アナログ製剤治療医療費受給者証交付申請（診断書が必要）となりますのでご注意ください。

対象者

肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の有効期間満了後も引き続き核酸アナログ製剤治療が必要と主治医に診断された方

申請時期

受給者証に記載された有効期間終了日の３か月前から受け付けます

必要書類（更新申請）

  肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証交付申請書 
　　　核酸アナログ製剤治療受給者証交付申請書 [PDFファイル／312KB]

  肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証認定に係る診断書 （更新用）
　　※医師の診断書を用いて申請する場合に限る。
　　　肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証認定に係る診断書（更新） [PDFファイル／154KB]


  肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証交付申請（更新）チェックシート、検査データ及び薬剤情報提供書（お薬手帳の写し）
　　※医師の診断書に替えて提出する場合に限る。
　　※なお、HBｓ抗原が陰性（−）又は肝がんを合併している場合は、従前どおり医師の診断書が必要です。
　　　　　肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証交付申請（更新）チェックシート [PDFファイル／114KB]

  薬剤情報提供書（お薬手帳の写し）
　　※医師の診断書又はチェックシートに代えて提出する場合に限る。
　　　 ただし、３年に１回は診断書またはチェックシートで申請が必要です。

  受給者の健康保険証の写し    
  
  続柄の記載された世帯全員の住民票（原本）    
    
  世帯全員の市町村民税課税（非課税）証明書（原本）

※市町村民税課税証明書の代わりに市町村民税額決定通知書の写しや市町村民税・府民税非課税通知書でも受付けます。
※次の方は市町村民税課税（非課税）証明を省略できます。
  ●受給者かその配偶者の市町村民税課税年額（所得割）が235,000円以上の場合は、その方以外の世帯員の市町村民税課税証明書
  ●市町村民税課税額合算対象の除外申請をしない場合で、世帯員のうちお一人で市民税の所得割額が235,000円以上の場合は、その方以外の世帯員の分
  ● 市町村民課税証明書において扶養家族であると確認できる世帯員 
  ● 中学生以下の世帯員

【申請される方へ】

住民票及び市町村民税課税（非課税）証明書の有効期限は受付日からさかのぼって６か月前の交付日までです。

診断書の有効期限は主治医が記載した日から３か月以内です。

記入漏れがある場合は認定が遅れることがありますので、診断書を医療機関から受け取った際に以下の箇所に記入漏れがないか確認してください。 

• 氏名・生年月日・住所が記載されているか。記入誤りがないか。
• 医師の氏名が記載されているか。医師の印が押印してあるか。 
• 診断書の記載年月日が記載されているか。 

 【診断書を記載するお医者様へ】

所見等の欄は前回更新時（初回の場合は新規申請時）以降の資料に基づいて記載してください。
　　　　　　　　
テノホビル アラフェナミドフマル酸塩錠（ベムリディ錠）を使用される場合は、診断書の治療内容「４ テノホビル」へ○印をしてください。
　なお、同個所の「５ その他」へ○印をし、上記薬剤名をご記入いただいても構いません。

診断書の記載内容が不十分であったり、記入漏れ等ありますと郵送にて書類補記等のやり取りをすることになり、認定までに時間がかかります。申請者に長期間お待ちいただくことになりますので、記入の際には不備のないようご注意願います。