連絡票・手数料納付済証貼付シート [Excelファイル/27KB]及び申請に必要な書類等を添えて、次の提出先まで、郵送にて提出してください。
〒540−8570(住所記載不要)
大阪府福祉部 高齢介護室 介護事業者課 居宅グループ 新規指定担当
(代表)06-6941-0351 内線4490・5470
サービス種類ごとに指定に係る人員基準、設備基準、申請に必要な書類等を掲載しています。
(注)健康保険法の保険医療機関・保険薬局(以下「保険医療機関等」といいます。)に指定された医病院・診療所、薬局は、介護保険法による医療系サービスの事業者として、指定をされたものとみなされていますので、保健医療機関等みなし指定についてをご覧ください。
以下のサービスについては、事前協議が必要です。申請に必要な書類については、事前協議時にご説明します。
・新規指定申請に係る居宅サービス事業者等の管理者の兼務について
・株式会社等営利法人、特定非営利活動法人の定款の目的欄への事業名の記載について [PDFファイル/70KB]
加算届出に係る様式については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出からダウンロードしてください。
様式ライブラリーをご参照下さい。
対象サービス | 様式Pdf | 様式Word | 記入例Word | 記入例Pdf | |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 全サービス | 参考様式1 [Excelファイル/70KB] ※様式及び記入例 | |||
平面図 | 全サービス | 参考様式3 [PDFファイル/17KB] | 参考様式3 [Wordファイル/25KB] | 参考様式3 記入例[Wordファイル/35KB] | 参考様式3記入例 [PDFファイル/52KB] |
設備・備品等一覧表 | 全サービス | 参考様式5 [PDFファイル/26KB] | 参考様式5 [Wordファイル/31KB] | 参考様式5記入例 [Wordファイル/37KB] | 参考様式5記入例 [PDFファイル/140KB] |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 全サービス | 参考様式6 [PDFファイル/25KB] | 参考様式6 [Wordファイル/30KB] | 参考様式6記入例 [Wordファイル/34KB] | 参考様式6記入例 [PDFファイル/98KB] |
実務経験証明書(サービス提供責任者) | 全サービス | ||||
出張所設置に係る誓約書 | 全サービス | - | 出張所設置誓約書 [Wordファイル/47KB] | ||
誓約書 | 全サービス | 参考様式9-1 [PDFファイル/37KB] | 参考様式9-1 [Wordファイル/35KB] | ||
組織体制図 | 全サービス | 参考資料1 [Wordファイル/42KB] | 参考資料1 [PDFファイル/130KB] | ||
管理者経歴書 | 訪問看護のみ | 参考様式2 [Wordファイル/15KB] | |||
居室面積等一覧表 | 特定施設入居者生活介護のみ | 参考様式4記入例 [Wordファイル/63KB | 参考様式4記入例 [PDFファイル/133KB] | ||
事業所(施設)の設備等に係る項目一覧表 | 特定施設入居者生活介護のみ | 参考様式5−2 [PDFファイル/71KB] | 参考様式5−2 [Wordファイル/30KB | 参考様式5−2記入例 [Wordファイル/34KB] | 参考様式5−2記入例 [PDFファイル/118KB] |
様式Word | 様式Pdf | |
通所介護事業計画書 | 協議様式1 [PDFファイル/161KB] | |
通所介護事業企画書 | ||
通所介護施設整備チェックリスト | 協議様式3 [Wordファイル/67KB] | 協議様式3 [PDFファイル/194KB] |
市町村開発許可担当課及び建築確認担当課との協議記録 | 協議様式4 [Wordファイル/29KB] | 協議様式4 [PDFファイル/65KB] |
消防署との協議記録 | 協議様式5 [Wordファイル/29KB] | 協議様式5 [PDFファイル/58KB] |
特定施設入居者生活介護事業計画書 | 協議様式6 [Wordファイル/54KB] | 協議様式6 [PDFファイル/213KB] |
特定施設入居者生活介護施設整備チェックリスト | 協議様式7 [Wordファイル/71KB] | 協議様式7 [PDFファイル/278KB] |
市町村の意見書 | 意見書様式 [Wordファイル/33KB] | 意見書様式 [PDFファイル/86KB] |
市町村との協議記録 | 協議様式8 [Wordファイル/29KB] | 協議様式8 [PDFファイル/45KB] |
市町村建築確認担当課及び消防署との協議記録 | 協議様式9 [Wordファイル/41KB] | 協議様式9 [PDFファイル/53KB] |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業計画書 | 協議様式10 [Wordファイル/60KB] | 協議様式10 [PDFファイル/206KB] |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護施設整備チェックリスト | 協議様式11 [Wordファイル/115KB] | 協議様式11 [PDFファイル/383KB] |
老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出についてをご参照ください。
このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ
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