訪問看護・介護予防訪問看護 指定申請について

更新日:2023年8月30日

1 訪問看護・介護予防訪問看護 指定申請について

指定申請の申請期間等についてはこちら

指定を受けるための要件についてはこちら

申請に係る手数料についてはこちら

1 人員及び設備に関する基準について

(1)人員に関する基準(指定訪問看護ステーション)

職種

資格要件

配置基準概要

管理者

・保健師、看護師

・医療機関における看護、訪問看護又は訪問指導の業務に従事した経験のある者

・保健師助産師看護師法第14条第3項の規程により業務の停止を命ぜられ、業務停止の期間終了後2年を経過しない者に該当しない者

専らその職務に従事する常勤の者1名

看護職員

保健師、看護師、准看護師

常勤換算方法で2.5以上(うち、1名は常勤のこと)

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士

(理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護を実施する場合に配置)

実情に応じた適当数

【注】

1 「常勤」とは、当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数(32時間を下回る場合は32時間を基本)に達している場合とする。

2 「専ら従事する」とは、原則として当該事業における勤務時間を通じて当該サービス以外の職務に従事しない場合とする。

3 「常勤換算方法」とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤従業者が勤務すべき時間(32時間を下回る場合は32時間を基本)で除することにより、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法をいう。

(2)設備に関する基準(指定訪問看護ステーション)

設備

基準概要

事業の運営を行うために必要な広さを有する専用の事務室

・他の事業の事業所を兼ねる場合には、指定訪問看

 護の事業を行うための区画が明確に特定されていること  

・相談室スペース

必要な設備・備品

・訪問看護の提供に必要な設備、備品

・手指を洗浄するための設備等感染症予防のための設備、備品

【注】

・事務室については、職員、設備備品が収容できる広さを確保してください。

・相談スペース(相談室)については、遮へい物の設置等により相談の内容が漏えい

しないよう配慮したものにしてください。

 

(3)訪問看護ステーションの出張所を設置する場合

訪問看護ステーションの出張所を設置する場合の人員基準、設備基準等はこちらをご確認ください。

2 指定申請に必要な書類と作成方法

(1)指定申請に必要な書類

1 指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者申請書(様式第1号) 

2 訪問看護事業者・介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項(付表3) 

3 連絡票及び手数料貼付シート [Excelファイル/27KB]

4 添付書類

(2)様式等のダウンロード

申請書等必要書類ダウンロードはこちら

加算に関する届出書類ダウンロードはこちら

(3)申請書類作成にあたっての留意事項

1 使用する印鑑は、すべて法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。

 申請書類の大きさは、特段に定めがない限り、A4サイズ(日本工業規格A列4番)としてください。

3 訪問看護・介護予防訪問看護事業を同時に申請する場合は、提出用書類は1部でかまいません。

4 提出の際には、申請者控えを1部ご用意ください。 

(4)申請に必要な書類の説明

1 指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者申請書(様式第1号) 記入例をご参照ください。

2 訪問看護事業者・介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項(付表3) 記入例をご参照ください。

 【出張所を設置する場合】

  訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表3−2)

3 添付書類

    ア 申請者の登記事項証明書又は条例等の写し(法人の場合に限る)

提出書類

様式等

説 明

法人登記事項証明書

 

・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。

・発行日より3ヶ月以内のものに限ります。

 

    イ 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類

提出書類

様式等

説 明

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式

1−3

・管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載してください。

・職種は、管理者、看護職員、その他(事務員等)に区分して記載してください。

・常勤換算は、管理者・事務員の勤務時間数は除き、訪問看護員としての勤務延時間数により換算してください。

訪問看護員の資格を証明するものの写し

・資格証等の写しを「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した氏名の順に並べて提出してください。

組織体制図

参考資料1

 

・管理者や従業者が他の事業の管理者等を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作成してください。

 

  ウ 事業所の平面図

提出書類

様式等

説 明

平面図

参考様式3

 

・当該事業に使用する箇所(事務室、相談室、手指洗浄の場としての洗面所等)のレイアウト及び各部屋の面積がわかるように作成してください。

写真

 

・事業所の外観(入口等が利用者にとってわかりやすいもの)及び上記平面図で示した箇所の内部の広さや設備・備品等の配置状況がわかる写真をA4の台紙に貼付し(電子ファイルの出力可)、上記平面図に撮影方向を明示した上で添付してください。

 

   エ 運営規程

提出書類

様式等

説 明

運営規程

参考資料

  5−3

・以下の内容を具体的に記載した運営規程を作成してください。

1 事業の目的及び運営の方針

2 従業者の職種、員数及び職務内容

3 営業日及び営業時間

申し込みや相談受付が可能な日・時間を記載してください。また、年間の休日も記載してください。

4 指定訪問看護・指定介護予防訪問看護の提供方法、内容及び利用料その他の費用の額

5 通常の事業の実施地域

市町村(大阪市等の政令指定市にあっては区)単位での設定を基本とします。同一市区町村内で詳細に定める場合は、客観的にわかるように定めてください

6 緊急時等における対応方法

7 その他運営に関する重要事項

【出張所を設置する場合】

 主たる事業所の運営規程の中に次の事項を定めてください。(一体的に作成する)

1 出張所の名称、所在地

2 実施地域

 

   オ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書類

提出書類

様式等

説 明

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6

 

・次の事項について、具体的に記載してください。

1 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置(担当者名や連絡先)

2 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順

3 その他参考事項

   

  カ 当該申請に係る事業の指定を受けるにあたって、居宅サービス事業(訪問看護)にあっては、介護保険法   第70条第2項各号に該当しない旨の誓約書、介護予防サービス事業(介護予防訪問看護)にあっては、介護保険法第115条の22項各号に該当しない旨の誓約書

提出書類

様式等

説 明

誓約書

参考様式9

1 訪問看護事業と介護予防訪問看護を両方行う事業所は、AとBを○で囲んでください。

2 訪問看護事業のみ行う事業所は、Aのみ○で囲んでください。

3 介護予防訪問看護のみを行う事業所は、Bのみ○で囲んでください。

※1、2、3いずれの場合も署名欄を記入し法人の代表者印を押印してください。

 

   キ 出張所に関する書類

提出書類

様式等

説 明

平面図

 

・当該事業に使用する箇所(事務室、手指洗浄の場としての洗面所等)のレイアウト及び部屋の面積がわかるように作成してください。

写真

 

・出張所の外観(入口等が利用者にとってわかりやすいもの)及び上記平面図で示した箇所の内部の広さや設備・備品等の配置状況がわかる写真をA4の台紙に貼付し(電子ファイルの出力可)、上記平面図に撮影方向を明示した上で添付してください。

賃貸借契約書の写し

・事業所が申請者(法人)所有でない場合、添付してください。

出張所設置に係る誓約書

参考様式

9−3

 

介護給付費の算定に係る体制等状況一覧

訪問看護の場合は参考様式8−13

・届出項目以外は、主たる事業所における訪問看護の「介護給付費の算定に係る体制等状況一覧」と同内容となります。

 

  

   ク その他指定に関し知事が必要と認める事項を記載した書類

提出書類

様式等

説 明

管理者経歴書

参考様式2

・住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴等を記載してください。

管理者の免許証の写し

・免許証の写しを添付してください。

案内図

・最寄駅から事業所までの案内図を作成してください。

・パンフレット等を作成している場合は、それを添付していただいても結構です。

賃貸借契約書の写し

・事業所が申請者(法人)所有でない場合、添付してください。

 3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制等に関する届出(別紙2)、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問看護:参考様式8−13/介護予防訪問看護:参考様式8−63)及び必要書類を作成し、申請と同時に届け出てください。様式のダウンロードはこちらをご参照ください。

4 介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出について

介護サービス事業者には、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。申請にあたり届出が必要な場合は、申請と同時に届出てください。詳しくはこちらをご参照ください。

5 社会保険及び労働保険の加入状況にかかる確認書類について

社会保険及び労働保険の未適用事業所の加入を促進するため、新規指定申請時において社会保険及び労働保険の適用の有無について確認し、厚生労働省に情報提供を行います。詳しくはこちらをご参照ください。

 6 メールアドレスの登録に関する書類について

大阪府から各種照会やお知らせ等を送付するため、メールアドレスのご登録をお願いしています。詳しくはこちらをご参照ください。

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

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