変更届提出書類一覧（通所介護）

添付書類
届出事項により異なります。
以下の表を参照してください。

設備・備品一覧表 
[Wordファイル／33KB] [PDFファイル／66KB]

返信用封筒

変更する事項

(下段：変更届出書(様式第3号)における変更があった事項該当項目)

事業所の名称

(２　事業所(施設)の名称)

・指定に係る記載事項（付表６）
　※２単位以上ある場合は付表別紙６も必要
・運営規程

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して１つの　事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
　（1）同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称　　で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
　（2）異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。

別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。

事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。

事業所の所在地(移転)

(３　事業所(施設)の所在地)

補助金を受けて開設した事業所は、必ず整備補助担当課と事前に協議してください。

　特別養護老人ホーム等の福祉施設や病院等の医療施設を使用する場合は当該施設の所管課において事前に手続きしておいてください。

建物の構造、専用区画の変更

(７　事業所(施設)の建物の構造、設備、専用区画等(介護老人保健施設及び介護医療院を除く。))

・指定に係る記載事項（付表６）
※２単位以上ある場合は（付表別紙６）も必要
・平面図（各部屋の用途、面積を明示）
・変更された部分の写真(カラー)
・設備・備品等一覧表

※入浴施設等、加算の対象になる設備を新たに追加・変更しても加算届の提出が無い場合、算定できません。
※介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

食堂・機能訓練室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。

補助金を受けて開設した事業所は、必ず整備補助担当課と事前に協議してください。

特別養護老人ホーム等の福祉施設や病院等の医療施設を使用する場合は当該施設の所管課において事前に手続きしておいてください。

（他のサービスと区画を共用する場合）
添付書類なし
※変更後の欄に「通所型サービスＡ（定員○名）と共用」と記載してください。

定員、単位の変更

(11　運営規程)

・指定に係る記載事項（付表６）
　※２単位以上ある場合は付表別紙６も必要
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(変更日から４週間分、従業者全員分で作成)

※大幅な定員変更は、報酬の算定に係る体制の届出事項となりますので、加算に関する変更届も必要となります。

注：定員の変更については、大幅に増減(前年度から25％以上の増減)する場合、報酬算定に影響しますので、事前に届出てください。

定員変更・単位追加に伴い区画が変更になる場合は、平面図と写真の添付も必要になります。

管理者の
氏名及び住所

(９　事業所(施設)の管理者の氏名又は住所)

・指定に係る記載事項（付表６）
・誓約書(参考様式９−３)

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合は、誓約書（参考様式９−３）は不要です。

運営規程

(11　運営規程)

(１)サービス提供時間、営業日、営業時間

・指定に係る記載事項（付表６）
　※２単位以上ある場合は付表別紙６も必要
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　　　(変更日から４週間分、従業者全員分で作成)

※変更のあった箇所のみ記載してください。

※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

変更届に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。

※従業員数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者等の届出時に併せて届出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。

（２）通常の実施地域、

・指定に係る記載事項（付表６）
　※変更のあった箇所のみ記載してください。
　※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。 

（３）区画整理等により住居表示が変更となった場合

変更する事項

(下段：変更届出書(様式第3号)における変更があった事項該当項目)

法人の名称

(1　申請者の名称)

・履歴事項全部証明書（原本のみ）※
・事業所一覧(参考様式１１)

※移転に際し、法人の電話、ＦＡＸが変更になる場合は、変更届出書に記載してください。

法人の名称の変更とは当該法人の「商号変更」のみを指します。
吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新規申請が必要となります。変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は必ず事前にご相談ください。

※現在事項証明書は不可。

代表者の氏名、
生年月日及び住所

(５　代表者(開設者)の氏名又は住所）

・履歴事項全部証明書（原本のみ）※
・事業所一覧(参考様式１１)
・誓約書(参考様式９−３)

※代表者が変わる場合は、変更届出書に代表者の氏名、ふりがな、生年月日、郵便番号、住所、電話番号及びFAX番号（ある場合のみ）を必ず記入してください。

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合
・事業所一覧(参考様式１１)