変更届提出書類一覧(通所介護)

更新日:2021年6月23日

■届出について

・届出の期限は変更日から10日以内となっています。
注:届出に不備な点等がある場合、お聞きする場合があります。
(問合せ先)大阪府福祉部高齢介護室介護事業者課 居宅グループ 電話06-6944-7095

■届出方法

 ・届出方法は全て郵送になります。宛先は以下のとおりです。

〒540-8570(※府庁専用郵便番号ですので住所は不要です)
 大阪府 福祉部 高齢介護室 介護事業者課 居宅グループ 変更届担当宛

■提出書類一覧

変更届連絡票・変更届出書

変更届連絡票及び変更届出書(様式3号)
[Excelファイル/31KB]

添付書類
届出事項により異なります。
以下の表を参照してください。

付表6
[Wordファイル/23KB] [PDFファイル/83KB]
付表6別紙
[Wordファイル/25KB] [PDFファイル/128KB]
付表6(サテライト用)
[Wordファイル/33KB] [PDFファイル/173KB]
誓約書(参考様式9-3)
[Wordファイル/45KB] [PDFファイル/103KB]
事業所一覧(参考様式11)
[Wordファイル/59KB] [PDFファイル/89KB] 

設備・備品一覧表 
[Wordファイル/33KB] [PDFファイル/66KB]

勤務形態一覧表(参考様式1)
[Excelファイル/70KB] [PDFファイル/94KB]

返信用封筒

届出を収受した記録(届出の写し)を希望する場合は、返送先住所・宛名を記入し切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

■添付書類一覧(事業所情報の変更)

   届出事項により異なります。以下の表をご覧ください。

変更する事項

(下段:変更届出書(様式第3号)における変更があった事項該当項目)

添付書類

留意点

事業所の名称

(2 事業所(施設)の名称)

・指定に係る記載事項(付表6)
 
※2単位以上ある場合は付表別紙6も必要
・運営規程

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの 事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
 (1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称  で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
 (2)異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。

別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。

事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。

事業所の所在地(移転)

(3 事業所(施設)の所在地)

改めて事前協議が必要となりますので、移転を予定される時点でお早めにご相談ください。

補助金を受けて開設した事業所は、必ず整備補助担当課と事前に協議してください。

 特別養護老人ホーム等の福祉施設や病院等の医療施設を使用する場合は当該施設の所管課において事前に手続きしておいてください。

建物の構造、専用区画の変更

(7 事業所(施設)の建物の構造、設備、専用区画等(介護老人保健施設及び介護医療院を除く。))

・指定に係る記載事項(付表6)
※2単位以上ある場合は(付表別紙6)も必要
・平面図(各部屋の用途、面積を明示)
・変更された部分の写真(カラー)
・設備・備品等一覧表

※入浴施設等、加算の対象になる設備を新たに追加・変更しても加算届の提出が無い場合、算定できません。
※介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

食堂・機能訓練室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。

補助金を受けて開設した事業所は、必ず整備補助担当課と事前に協議してください。

特別養護老人ホーム等の福祉施設や病院等の医療施設を使用する場合は当該施設の所管課において事前に手続きしておいてください。

(他のサービスと区画を共用する場合)
添付書類なし

※変更後の欄に「通所型サービスA(定員○名)と共用」と記載してください。

同一の区画において、通所型サービスA(緩和した基準によるサービス)を一体的に指定を受ける場合に必要です。

定員、単位の変更

(11 運営規程)

・指定に係る記載事項(付表6)
 
※2単位以上ある場合は付表別紙6も必要
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(変更日から4週間分、従業者全員分で作成)

※大幅な定員変更は、報酬の算定に係る体制の届出事項となりますので、加算に関する変更届も必要となります。

注:定員の変更については、大幅に増減(前年度から25%以上の増減)する場合、報酬算定に影響しますので、事前に届出てください。

定員変更・単位追加に伴い区画が変更になる場合は、平面図と写真の添付も必要になります。

管理者の
氏名及び住所

(9 事業所(施設)の管理者の氏名又は住所)

・指定に係る記載事項(付表6)
・誓約書(参考様式9−3)

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合は、誓約書(参考様式9−3)は不要です。

運営規程

(11 運営規程)

(1)サービス提供時間、営業日、営業時間

・指定に係る記載事項(付表6)
 
※2単位以上ある場合は付表別紙6も必要
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
   (変更日から4週間分、従業者全員分で作成)

※変更のあった箇所のみ記載してください。
※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。


変更届に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。

※従業員数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者等の届出時に併せて届出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。

(2)通常の実施地域、

・指定に係る記載事項(付表6)
 ※変更のあった箇所のみ記載してください。
 ※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。 

(3)区画整理等により住居表示が変更となった場合

・指定に係る記載事項(付表6)
・住居表示変更の証明書等の写し

 ※変更のあった箇所のみ記載してください。
 ※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。
(4)看護職員の配置について、病院、診療所、訪問看護ステーションとの連携とする場合・運営規定
 
※看護職員の員数の記載欄に、「○○訪問看護ステーションとの連携により配置」等と記載してください
・連携する病院、診療所、訪問看護ステーションとの委託契約書等
 
※同一法人内の連携であれば添付不要
(5)その他の費用(食事代等)の変更、その他の運営規程の変更・指定にかかる記載事項(付表6)
 ※変更のあった箇所のみ記載してください(付表6の記載項目で変更がない場合は添付不要)。
 ※2単位以上ある場合は、付表別紙6も必要
・運営規定

 ■添付書類一覧(法人情報の変更)

法人情報の変更届については、法人単位での届出となります。同一法人の下に複数の指定事業所がある場合、一事業所からの届出を以って他の全ての事業所からの届出とみなします(事業所一覧の添付必須)。

変更する事項

(下段:変更届出書(様式第3号)における変更があった事項該当項目)

添付書類

留意点

法人の名称

(1 申請者の名称)


法人所在地

(4 主たる事務所の所在地)

・履歴事項全部証明書(原本のみ)※
・事業所一覧(参考様式11)

※移転に際し、法人の電話、FAXが変更になる場合は、変更届出書に記載してください。

法人の名称の変更とは当該法人の「商号変更」のみを指します。
吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新規申請が必要となります。変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は必ず事前にご相談ください。

現在事項証明書は不可。

代表者の氏名、
生年月日及び住所

(5 代表者(開設者)の氏名又は住所)

・履歴事項全部証明書(原本のみ)※
・事業所一覧(参考様式11)
・誓約書(参考様式9−3)

※代表者が変わる場合は、変更届出書に代表者の氏名ふりがな生年月日郵便番号住所電話番号及びFAX番号(ある場合のみ)を必ず記入してください。

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合
・事業所一覧(参考様式11)

 ■連絡先の変更

 事業所の電話番号、FAX番号及びメールアドレスに変更があった場合は、法令上の届出事項ではありませんが、以下のとおり連絡をお願いします。

電話番号・FAX番号

変更届出書(様式第3号)にて「変更の内容」欄に変更前及び変更後の連絡先を記入し郵送にて提出してください。

メールアドレスメールアドレス新規登録(変更)用紙にて変更後のメールアドレス等必要事項を記入の上、kyotakujigyo@sbox.pref.osaka.lg.jpへメールをお送りください。

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

ここまで本文です。