変更届提出書類一覧(特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護)

更新日:2021年3月25日

■届出について

・届出の期限は変更日から10日以内となっています。
注:届出に不備な点等がある場合、お聞きする場合があります。
(問合せ先)大阪府福祉部高齢介護室介護事業者課 居宅グループ 電話06-6944-7095

■届出方法

 ・届出方法は全て郵送になります。宛先は以下のとおりです。

〒540-8570(※府庁専用郵便番号ですので住所は不要です)
 大阪府 福祉部 高齢介護室 介護事業者課 居宅グループ 変更届担当宛

■提出書類一覧 

変更届連絡票・変更届出書

変更届連絡票及び変更届出書(様式3号)
[Excelファイル/31KB]

添付書類
届出事項により異なります。
以下の表を参照してください。 

付表11
[Wordファイル/21KB] [PDFファイル/88KB]
付表13別紙
[Wordファイル/21KB] [PDFファイル/99KB]
誓約書(参考様式9-3)
[Wordファイル/45KB] [PDFファイル/103KB]
事業所一覧(参考様式11)
[Wordファイル/59KB] [PDFファイル/89KB]

勤務形態一覧表(参考様式1)
[Excelファイル/70KB] [PDFファイル/94KB]

設備・備品一覧表
[Wordファイル/33KB] [PDFファイル/66KB]

返信用封筒

届出を収受した記録(届出の写し)を希望する場合は、返送先住所・宛名を記入し切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

■添付書類一覧(事業所情報の変更)

    届出事項により異なります。以下の表をご覧ください。

変更する事項

(下段:変更届出書(様式第3号)における変更があった事項該当項目)

添付書類

留意点

事業所の名称

(2 事業所(施設)の名称)

・指定に係る記載事項(付表11)
・運営規程

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。

別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。

事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。


建物の構造、
専用区画の変更

(7 事業所(施設)の建物の構造、設備、専用区画等(介護老人保健施設及び介護医療院を除く。))

・平面図(各部屋の用途、面積を明示)
・変更された部分の写真(カラー)
・居室面積一覧表

※特定施設入居者生活介護の本体施設所管課の手続きが先に完了していない場合、手続きできません。
※事務所等の位置を変更する場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

居室等の区画が変更になる場合、事前協議が必要です。事前にご相談ください。

同一所在地に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合は当該事業所の届出が必要になる場合があります。

管理者の
氏名及び住所

(9 事業所(施設)の管理者の氏名又は住所)

・指定に係る記載事項(付表11)
・誓約書(参考様式9−3)

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合
・指定に係る記載事項(付表11)

運営規程

(11 運営規程)

(1)利用料金その他の費用

・指定に係る記載事項(付表11)

※変更のあった箇所のみ記載してください。
※運営規程の提出は不要です。事業所において変更しておいてください。

変更届に変更前、変更後の内容を記載してください。

※従業員数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者の届出時に併せて届け出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合はこの限りではありません。

外部サービス利用型の場合、受託事業者が変更になる際は、受託事業者との業務委託契約内容の写しを添付して下さい。

(2)区画整理等により住居表示が変更となった場合

 ・指定に係る記載事項(付表11)
・住居表示変更の証明書等の写し

※変更のあった箇所のみ記載してください。
※運営規程の提出は不要です。事業所において変更しておいてください。
(3)その他の運営規程の変更・指定にかかる記載事項(付表11)(当該記載事項の内容に変更があった場合のみ添付)
・運営規程

計画作成担当者
(介護支援専門員)の
氏名及び登録番号

(19 介護支援専門員の氏名及びその登録番号)

・指定に係る記載事項(付表11)
・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表13別紙)
・介護支援専門員証(写)
又は介護支援専門員登録証明書(写)

※婚姻等による氏名変更のみの場合
・指定に係る記載事項(付表11)
・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表13別紙)
※介護支援専門員の住所のみが変更となる場合は届出不要です

転出・退職の場合も届出が必要です。

※介護支援専門員登録通知書は、資格を証するものとはなりません。

協力医療機関の名称、
契約内容の変更

(12 協力医療機関・協力歯科機関)

・指定に係る記載事項(付表11)
・協力医療機関との契約書の写し

特定施設入居者生活介護 定員変更の申請(入所定員を増加する場合)

変更の申請(様式第1号の4第3条の3関係)     [Wordファイル/25KB]  [PDFファイル/98KB]

 ※様式記載の添付書類のほか、指定に係る記載事項(付表11)、従業者の勤務体制一覧表(変更日から4週間分、従業者全員分で作成)、市町村の意見書を添付してください(注:定員の変更については、市町村の同意を得ている場合を除き原則としてできません。事前にご相談ください)。


■添付書類一覧(法人情報の変更)


法人情報の変更届については、法人単位での届出となります。同一法人の下に複数の指定事業所がある場合、一事業所からの届出を以って他の全ての事業所からの届出とみなします(事業所一覧の添付必須)。

変更する事項

(下段:変更届出書(様式第3号)における変更があった事項該当項目)

添付書類

 

留意点

法人の名称
(1 申請者の名称)

法人所在地
(4 主たる事務所の所在地)

・履歴事項全部証明書(原本のみ)※
・事業所一覧(参考様式11)
※移転に際し、法人の電話、FAXが変更になる場合は、変更届出書に記載してください。

法人の名称の変更とは当該法人の「商号変更」のみを指します。
 吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新規申請が必要となります。変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は必ず事前にご相談ください

現在事項証明書は不可。

代表者の氏名、
生年月日及び住所

(5 代表者(開設者)の氏名又は住所)

・履歴事項全部証明書(原本のみ)※
・事業所一覧(参考様式11)
・誓約書(参考様式9−3)

※代表者が変わる場合は、変更届出書に代表者の氏名ふりがな生年月日郵便番号住所電話番号及びFAX番号(ある場合のみ)を必ず記入してください。

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合
・事業所一覧(参考様式11)


■連絡先の変更

 事業所の電話番号、FAX番号及びメールアドレスに変更があった場合は、法令上の届出事項ではありませんが、以下のとおり連絡をお願いします。

電話番号・FAX番号

変更届出書(様式第3号)にて「変更の内容」欄に変更前及び変更後の連絡先を記入し郵送にて提出してください。

メールアドレスメールアドレス新規登録(変更)用紙にて変更後のメールアドレス等必要事項を記入の上、kyotakujigyo@sbox.pref.osaka.lg.jpへメールをお送りください。

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

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