変更届提出書類一覧(訪問介護)

更新日:2021年3月25日

■届出について

・届出の期限は変更日から10日以内となっています。
 注:届出に不備な点等がある場合、お聞きする場合があります。
  
(問合せ先)大阪府福祉部高齢介護室介護事業者課 居宅 グループ 電話06-6944-7095

■届出方法

 ・届出方法は全て郵送になります。宛先は下記のとおりです。

〒540-8570(※府庁専用郵便番号ですので住所は不要です)
    大阪府 福祉部 高齢介護室 介護事業者課 居宅グループ 変更届担当宛

■提出書類一覧

変更届連絡票・変更届出書

変更届連絡票及び変更届出書(様式3号)
[Excelファイル/31KB]


添付書類
届出事項により異なります。
以下の表を参照にしてください。

付表1
[Wordファイル/22KB] [PDFファイル/74KB]

実務経験証明書(参考様式7-1)
[Wordファイル/31KB] [PDFファイル/51KB]
誓約書(参考様式9-3)
[Wordファイル/45KB] [PDFファイル/103KB]
事業所一覧(参考様式11)
[Wordファイル/59KB] [PDFファイル/89KB]
勤務体制勤務形態一覧表(参考様式1)
[Excelファイル/70KB] [PDFファイル/94KB]

返信用封筒

届出を収受した記録(届出の写し)を希望する場合は、返送先住所・宛名を記入し切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

■添付書類一覧(事業所情報の変更)

届出事項により異なります。以下の表をご覧ください。

変更する事項

(下段:変更届出書(様式第3号)における変更があった事項該当項目)

添付書類

留意点

事業所の名称

(2 事業所(施設)の名称)

・指定に係る記載事項(付表1)
・運営規程

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。

別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。

事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。

事業所の所在地(移転)

(3 事業所(施設)の所在地)

・指定に係る記載事項(付表1)
・運営規程
・事業所の平面図※
・事業所内外の写真(カラーに限る)
・案内図
・申請者(法人)所有の事業所でない場合は賃貸借契約書等の写し
・勤務体制・勤務形態一覧表(変更日から4週間分・従業者全員分で作成)(参考様式1-1)

※介護福祉施設等の一画に事務所を設置する場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

※同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を移転した場合は事業所番号が変更になりますので、事前(移転前)にご相談ください。

事業所所在地が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。

市区町村を越える移転の場合は、事業所番号が変わりますので、事前(移転前)にご相談ください.。

区画整理等により住居表示が変更になった場合は運営規程の変更になります。

移転先に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合、当該指定事業所の専用区画等の変更が必要になる場合があります。

専用区画の変更

(7 事業所(施設)の建物の構造、設備、専用区画等(介護老人保健施設及び介護医療院を除く。))

 

・事業所の平面図※
・事業所内外の写真(カラーに限る)(変更部分のみ)

※介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

同一所在地に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合は当該事業所の届出が必要になる場合があります。

管理者の氏名及び住所

(9 事業所(施設)の管理者の氏名又は住所)

・指定に係る記載事項(付表1)
・誓約書(参考様式9−3)

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合
・指定に係る記載事項(付表1)

サービス提供責任者の
氏名及び住所

(10 サービス提供責任者の氏名又は住所)

・指定に係る記載事項(付表1)
・資格を証する書類の写し

※以下の場合にも変更届が必要となります。
(1)婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示変更等による住所変更のみの場合
(2)退職等によりサービス提供責任者数が減少するのみの場合
・指定に係る記載事項(付表1)

【人員基準】(抜粋)
利用者の数が40人又はその端数を増すごとに1人以上

・サービス提供責任者の数に増減があった場合、運営規程の変更も必要です。
また、変更届出書(様式第3号)の備考欄に前3月の利用者の平均数を記載してください。

運営規程

(11 運営規程)

(1)営業日・営業時間
(2)通常の実施地域
(3)利用料金(実施地域以外の交通費)
(4)サービス提供責任者の増減

 

・指定に係る記載事項(付表1)

※変更のあった箇所のみ記載してください。
※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

変更届に運営規程の変更前、変更後の内容を記載してください。

※訪問介護員数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者・サービス提供責任者の届出時に併せて届出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合は、この限りではありません。

(5)区画整理等により住居表示が変更となった場合

・指定に係る記載事項(付表1)
・住居表示変更の証明書等の写し

※変更のあった箇所のみ記載してください。
※運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

(6)その他の運営規定の変更・指定に係る記載事項(付表1)
・運営規程

■添付書類一覧(法人情報の変更)

法人情報の変更届については、法人単位での届出となります。同一法人の下に複数の指定事業所がある場合、一事業所からの届出を以って他の全ての事業所からの届出とみなします(事業所一覧の添付必須)。

変更する事項

(下段:変更届出書(様式第3号)における変更があった事項該当項目)

添付書類

留意点

法人の名称

(1 申請者の名称)

法人所在地

(4 主たる事務所の所在地)

 

・履歴事項全部証明書(原本のみ)※
・事業所一覧(参考様式11)
※移転に際し、法人の電話、FAXが変更になる場合は、変更届出書に記載してください。

法人の名称の変更とは当該法人の「商号変更」のみを指します。
 吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新規申請が必要となります。変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は必ず事前にご相談ください

現在事項証明書は不可。

代表者の氏名、
生年月日及び住所

(5 代表者(開設者)の氏名又は住所)

・履歴事項全部証明書(原本のみ)※
・事業所一覧(参考様式11)
・誓約書(参考様式9−3)

※代表者が変わる場合は、変更届出書に代表者の氏名、ふりがな、生年月日、郵便番号、住所、電話番号及びFAX番号(ある場合のみ)を必ず記入してください。

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合

・事業所一覧(参考様式11)

■連絡先の変更

 事業所の電話番号、FAX番号及びメールアドレスに変更があった場合は、法令上の届出事項ではありませんが、以下のとおり連絡をお願いします。

電話番号・FAX番号

 変更届出書(様式第3号) にて「変更の内容」欄に変更前及び変更後の連絡先を記入し郵送にて提出してください。

メールアドレス

 メールアドレス新規登録(変更)用紙にて変更後のメールアドレス等必要事項を記入の上、kyotakujigyo@sbox.pref.osaka.lg.jpへメールをお送りください。

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

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