新規指定関係様式

更新日:2022年6月29日

新規指定関係様式

 ※  新規指定の場合、新規指定申請スケジュールから「提出期限(消印有効)」を必ず確認してください。
 ※ お問い合わせ・申請・届出先はページ下方に記載しています。

★ 提出書類について

1.基本書類

 ・指定申請書 [Excel] [PDF]
 ・別紙(同一所在地において既に指定を受けている事業等について) [Excel] [PDF]
 ・障害福祉サービス等事業開始・変更届出書(様式第32号) [Excel] [PDF]
 ・履歴事項全部証明書(注意点) [PDF]

指定に係る記載事項(付表)

    居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 [Excel]
    療養介護・重度障害者等包括支援・障害者支援施設 [Excel]
    生活介護 [Excel]
    短期入所 [Excel]
    自立訓練(機能訓練・生活訓練)・宿泊型自立訓練 [Excel] 
    一般就労移行 [Excel]
    就労継続支援A型・B型 [Excel]
    就労定着支援 [Excel]
    自立生活援助 [Excel]
    共同生活援助 [Excel]
    一般相談支援(地域移行・地域定着) [Excel]
    多機能型(付表17) [Excel] ※生活介護と就Bや、就Aと就Bなどの多機能型事業所の場合のみ

  ≪参考≫
   障害者自立支援法に基づく指定障害者支援施設等の人員、設備及び運営に関する基準について [PDF]
   多機能型事業所(定員・加算の考え方について) [PDF]
   開所日数とは [PDF]
   その他のQ&A [PDF]
   地域区分(令和3年度から令和5年度適用) [PDF]

2.人員の関係

 ・組織体制図 [Word] 組織体制図(居・重・同・行) [Excel]
 ・従業者の勤務形態一覧表 [Excel]  (人員計算表(参考資料) [PDF]
 ・経歴書(管理者・サービス管理責任者・サービス提供責任者・相談支援専門員) [Excel] [PDF]
  (※本人署名が必要ですが、提出する場合は、その写しでも可能です)
 ・実務経験証明書 [Excel]  [PDF]  (旧姓表記の申立書(参考様式) [Word]
 ・常勤とは [PDF]   
 ・運転手の取扱いについて

3.建物の関係

 ・案内図(付近詳細地図)のイメージ [PDF]
 ・平面図 [Excel] [PDF]
 ・居室面積・設備備品等一覧表 [Excel] [PDF]

 ・事業所内外写真撮影について(注意点) [PDF]
 ・損害賠償発生時の対応方法を明示する書類について(注意点) [Word]
 ・損害賠償発生時の対応方法を明示する書類の申立書(参考様式) [Word]
 ・建築確認済 検査済について(注意点) [Word] [PDF]
 ・地番と住居表示が違う場合の申立書(参考様式) [Word]

   グループホームで既存戸建て住宅を活用する場合は当該リンクも確認ください
   グループホームで共同住宅の一部を活用する場合は当該リンクも確認ください

4.その他の様式

 ・事業計画書 [Word] [PDF] 【記載例】 [Word]
 ・収支予算書 [Excel] [PDF]
 ・利用者またはその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excel] [PDF]
 ・協力(歯科)医療機関との契約内容 [Excel] [PDF]
 ・総合支援法第36条第3号各号の規定に該当しない旨の誓約書(第38条施設入所支援含む) [Excel] [PDF]  
 ・指定一般相談支援事業者の誓約書 [Excel] [PDF]
 ・指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由 [Excel] [PDF]
 ・社会保険及び労働保険の加入状況にかかる確認票 [Excel] [PDF]
 ・情報公表システムにおける基本情報登録依頼書 [Excel] [PDF]  ⇒ 情報公表制度について (注意点) [PDF]

 ・共生型における関係施設からの技術的支援について  [Excel] [PDF]
 ・共生型の特例による指定を不要とする旨の申出書 [Word] [PDF]
 ・サービス提供時間外及び緊急時等における利用者からの連絡体制概要 [Excel] [PDF]
 ・共同生活援助における居宅介護の外部委託状況 [Excel] [PDF]
 ・障害者支援施設における併設する施設の概要 [Excel] [PDF]
 ・障がい者支援施設との連携体制及び支援体制の概要 [Excel] [PDF]

5.運営規程

 ※令和3年度より記載内容(虐待防止に関する事項)が改正されています。届出時は改めてダウンロードのうえ、作成してください。

 運営規程(居宅介護・重度訪問介護・同行援護)※主たる対象者に「障害児」を含まない場合 [Wordファイル/38KB]
 運営規程(居宅介護・重度訪問介護・同行援護)※主たる対象者に「障害児」を含む場合 [Wordファイル/38KB]
 運営規程(行動援護) [Wordファイル/36KB]
 運営規程(生活介護) [Wordファイル/37KB]
 運営規程(短期入所) [Wordファイル/31KB]
 運営規程(指定障害者支援施設) [Wordファイル/45KB]
 運営規程(就労移行支援) [Wordファイル/36KB]
 運営規程(就労定着支援) [Wordファイル/34KB]
 運営規程(就労継続支援A型) [Wordファイル/39KB]
 運営規程(就労継続支援B型) [Wordファイル/35KB]
 運営規程(多機能型:就労系・生活介護) [Wordファイル/49KB]
 運営規程(多機能型:就労移行・就労B・生活介護) [Wordファイル/47KB]
 運営規程(自立訓練:機能訓練) [Wordファイル/33KB]
 運営規程(自立訓練:生活訓練) [Wordファイル/34KB]
 運営規程(介護サービス包括型共同生活援助) [Wordファイル/30KB]
 運営規程(外部サービス利用型共同生活援助) [Wordファイル/31KB]
 運営規程(自立生活援助) [Wordファイル/34KB]
 運営規程(一般相談支援) [Wordファイル/40KB]
   ※省令改正等により内容を一部見直しする可能性があります。
   ※地域生活支援拠点等に該当する事業所について (参考)運営規程(地域生活支援拠点等) [Wordファイル/43KB]

6.基本報酬

 基本報酬について (新規指定時・毎年4月の区分見直し等のみ)

7.各種加算

 介護給付費の算定に係る届出書兼体制等状況一覧表 → 加算届について(共通様式「2」を参照)

 各種加算に関する届出書 → 加算届について(共通様式「3」を参照)

その他のお知らせ

◆訪問系
 平成30年度報酬改定 居宅介護における同一建物減算(大規模)の取扱い等について [PDF]
 (上記関連資料)同行援護を提供した場合の障害支援区分に応じた加算の請求方法 [PDF]
 入院中の医療機関からの外出・外泊における同行援護等の取扱いについて

◆就労系
(就労継続支援A型事業における最低賃金の減額の特例許可申請について)
 最低賃金の減額の特例許可手続について [PDF]
 最低賃金の減額の特例許可 作業実績、作業能力に関する資料 [PDF]
 障害保健福祉関係主管課長会議資料本文より抜粋(10就労継続支援A型事業について、資料1) [PDF]

(利用者負担の減免について)
 利用者負担減免事業実施要綱について [PDF]
 利用者負担減免措置実施届出書 [Word]

郵送先 (大阪府が所管する市町村の方向け)

 〒540−8570  大阪府 福祉部 障がい福祉室 生活基盤推進課 指定・指導グループ 指定担当

 お手数おかけしますが封筒等表紙に「本申請在中」とご記載願います。
 

お問い合わせ先 

 代表:06-6941-0351 内線:2449(新規指定・変更届)、
               内線:2462,2482(指定後の運営について、重要事項説明書など)

 (受付時間:平日(祝日除く)の9時00分から12時00分、13時00分から18時00分)

 ※大阪府生活基盤推進課指定専用アドレス(shitei@gbox.pref.osaka.lg.jp)←申請・届出不可
  本申請書類の補正・お問い合わせ専用のアドレスです。

このページの作成所属
福祉部 障がい福祉室生活基盤推進課 指定・指導グループ

ここまで本文です。