Ａ−２．医療法人設立認可申請（様式）

更新日：2023年12月11日

医療法人設立認可申請提出書類

申請書類一覧

必ず最新の様式をダウンロードして申請書類を作成してください。
※過去の様式で提出された場合は再提出していただきます。

　　・ 作成例は、下記リンク先をご参照ください。

　　　　医療法人設立認可申請の様式作成例 [PDFファイル／2.31MB]　※令和５年12月11日更新

申請書類

様式等留意事項

1

医療法人設立認可申請書
※令和５年12月11日更新

理事３人以上

様式1-1
[Excelファイル／16KB]

理事は原則３人以上選任が必要です。

理事２人以上

様式1-2
[Excelファイル／17KB]
2

定款
※令和４年５月２日更新

社団医療法人

モデル定款
[Wordファイル／32KB]

原則モデル定款通りご作成ください。

3

設立総会議事録
※令和５年12月11日更新

（参考ａ）
[Wordファイル／108KB]
4

設立時の財産目録
※令和４年５月２日更新

様式2
[Excelファイル／18KB]
5

設立財産目録の明細書
※令和４年５月２日更新

様式3
[Wordファイル／23KB]

拠出財産全て記載すること。

6

現物拠出財産の価額が
相当である旨の証明書
※令和４年５月２日更新

診療所用不動産
（土地、建物）
（参考ｂ-1）
[Wordファイル／21KB]
弁護士、税理士、会計士等による証明。
※現物拠出の価額の総額が５００万円以上の場合や負債を引継ぐ場合のみ提出すること。
※土地・建物とその他資産共に拠出する場合は、それぞれ提出すること。

その他償却資産

（参考ｂ-2）
[Wordファイル／21KB]
7

減価償却計算書
※令和４年12月12日更新

様式4
[Excelファイル／35KB]

基準日(4月申請：3月31日、10月申請：9月3※令和４年12月12日更新0日)

8

設立時の負債内訳書
※令和４年12月12日更新

全般

様式5-1，別紙
[Excelファイル／46KB]

負債を引継ぐ場合のみ添付。
※原則として、借入年月日から３か月以内に現物拠出財産が取得されていることが必要。
※引継ぐことができる負債額は、法人が引継ぐ現物拠出財産の簿価（基準日時点）の範囲内です。
基準日(4月申請：3月31日、10月申請：9月30日)

リース物件に係る負債

様式5-2
[Excelファイル／20KB]
9

金銭消費貸借契約書（写）

―
10

返済計画書

―
11

負債残高証明及び
債務引継承認願
※令和４年５月２日更新

負債全額引継

様式6-1
[Wordファイル／20KB]

負債の一部引継

様式6-2
[Wordファイル／20KB]

リースに係る負債引継

様式6-3
[Wordファイル／20KB]
12

リース引継承認願
※令和４年５月２日更新

様式7
[Wordファイル／19KB]

リース物件を引継ぐ場合のみ添付。

13

リース契約書（写）

―
14

支払予定表

―

基準日(4月申請：3月31日、10月申請：9月30日)

15

不動産鑑定評価書

―

診療所用の不動産を拠出する場合のみ添付。
基準日(4月申請：12月31日、10月申請：6月30日)

16

基金の募集事項等の通知について
※令和４年５月２日更新

様式8
[Wordファイル／26KB]
17

基金引受申込書
※令和４年５月２日更新

様式9
[Wordファイル／21KB]
申込者全員分必要。
・診療所で使用する建物附属設備、医療機器、器具及び備品等のうち、設立者（院長含む）が所有しているものは、基金として拠出してください。
・設立代表者は50％以上拠出すること。
・残高証明書は拠出者の個人名義で拠出額以上のもの。
　（拠出者全員同日の証明基準日）
18

残高証明書

―
19

基金の割当ての決定について
※令和４年５月２日更新

様式10
[Wordファイル／21KB]
20

基金拠出契約書
※令和４年12月12日更新

その他

（参考ｃ-1）
[Wordファイル／27KB]

現金拠出のみ

（参考ｃ-2）
[Wordファイル／26KB]
21

医療法人の開設する
診療施設の概要
※令和４年12月12日更新

医科

様式11（医科）
[Excelファイル／21KB]

 

歯科

様式11（歯科）
[Excelファイル／21KB]
22

事業計画
※令和４年５月２日更新

様式12
[Wordファイル／20KB]

初年度が一年未満の場合、３か年分作成。

23

収支予算書及び職員等給与内訳表
※令和５年12月11日更新

医科

様式13-1，2，3，4（医科）
[Excelファイル／59KB]

歯科

様式13-1，2，3，4（歯科）
[Excelファイル／60KB]
24

設立者（役員）の履歴書
※令和４年５月２日更新

様式14
[Wordファイル／27KB]
設立者（役員）全員添付。
・印鑑登録証明書が小さい場合はＡ４台紙に貼付すること。
25

設立者（役員）の印鑑登録証明書

―
26

設立代表者の（歯科）医師免許証（写）

―

免許取得後、書換え・再交付を受けている場合は裏面も添付。

27

役員就任承諾書
※令和４年５月２日更新

様式15
[Wordファイル／21KB]
28

管理者就任承諾書
※令和４年５月２日更新

様式16
[Wordファイル／21KB]
29

役員及び社員の名簿
※令和５年12月11日更新

様式17
[Excelファイル／23KB]
30

不動産賃貸借契約書（案）
※収入印紙不要
※令和４年５月２日更新

理事（長）所有

（参考ｅ-1）
[Wordファイル／23KB]


設立総会議事録の第８号議案と対になっていること。

覚書方式
（現行の契約書も添付）

（参考ｅ-2）
[Wordファイル／19KB]

特約方式

―
31

不動産全部事項証明書
（不動産登記簿謄本）

（建物）

―
32

（土地）

―

テナント入居の場合、土地は不要。

33

転貸についての申立書
※令和４年５月２日更新

（参考ｆ）
[Wordファイル／18KB]

賃貸人と所有者が一致しない場合添付。

34

契約更新等の申立書
※令和４年５月２日更新

（参考ｇ-1）
[Wordファイル／18KB]
（参考ｇ-2）
[Wordファイル／18KB]
35

設立代表者の原本証明
※令和４年12月12日更新

様式18
[Wordファイル／26KB]

正本に添付。

36

副本が原本に相違ない事を証明する
設立代表者の原本証明
※令和４年５月２日更新

様式19
[Wordファイル／22KB]

副本に添付。

提出部数
２部　　正本1部、　副本１部
（副本は、正本（1から35まで）を複写し「副本が原本に相違ない事を証明する理事長の原本証明」を添付すること）

  • 登記簿謄本等の証明日付は申請前３か月以内のものを準備すること（登記簿謄本は法務局で取得した原本を添付）
  • 申請時は、下記「その他添付書類」も提出すること。

その他添付書類（各１部提出）

書類

様式等

留意事項

37

設立概要
※令和４年５月２日更新

様式20
[Excelファイル／69KB]

申請書の内容と一致すること。

38

設立代表者の誓約書
※令和４年12月12日更新

様式21
[Wordファイル／22KB]

設立代表者の実印で押印の上、仮受付時に添付すること。

39

仮申請チェック表
※令和５年12月11日更新

仮申請チェック表
[Excelファイル／26KB]

仮申請書類提出時に添付すること。

40

仮申請審査表
※令和５年12月11日更新

仮申請審査表
[Excelファイル／49KB]

41

本申請チェック表
※令和５年12月11日更新

本申請チェック表
[Excelファイル／27KB]

本申請書類提出時に添付すること。


このページの作成所属
健康医療部　保健医療室保健医療企画課　医事グループ

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