様式第18号(第21条関係)

建築物エネルギー消費性能基準に適合する旨の認定証明申請書
年　　月　　日
　大阪府知事　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　)　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記について、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第41条第2項の認定を受けたことを証する書面の交付を申請します。	
　	基準適合認定建築物の所有者の住所	　	　	
	基準適合認定建築物の所有者の氏名	　		
	基準適合認定建築物の位置	　		
	基準適合認定建築物の構造	　		
	認定通知	番号	　		
		年月日	　		
	証明書の提出先	　		
	証明が必要な理由	　		
　	
　	※　　証明欄	
第　　　　　　号
年　　月　　日

　上記のとおり相違ないことを証明します。

大阪府知事　　　　　　　　　　　　　	　	
　　(注)　※欄には記入しないこと。