様式第11号(第13条関係)

認定建築物エネルギー消費性能向上計画に係る建築物の状況定期報告書

年　　月　　日

　大阪府知事　様	
　	認定建築主の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	認定建築主の氏名又は名称	　　	
	代表者の氏名	　	

　　大阪府建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第13条第3号の規定により、下記のとおり認定建築物エネルギー消費性能向上計画に係る建築物の維持保全の状況について報告します。

記

　1　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　　　　　号

　2　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
　　　　　　　　　　年　　月　　日

　3　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に係る建築物の位置

　4　施設又は設備の維持保全の状況
　　イ　通常の建築物の床面積を超えることとなるものの変更の有無
	
　	有／無	変更内容	　	
	□／□	　		

　　ロ　維持保全の状況	
　	定期報告項目	確認内容	適／不適	　	
	□機器の点検	機器の著しい汚れや破損等がない。	□／□		
	□制御の作動状況	制御が正常に作動している。	□／□