様式第4号(第6条関係)

特定建築物の非住宅部分に係る状況報告書

年　　月　　日

　　大阪府知事　様	
　	特定建築物の建築主等の住所又は
主たる事務所の所在地	　	
	特定建築物の建築主等の氏名又は名称
代表者の氏名	　　	

　　　大阪府建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第6条の規定により、特定建築物の非住宅部分の状況について下記のとおり報告します。

記

　1　適合判定通知書番号
　　　　　　　　　　　　　　　　号

　2　適合判定通知書交付年月日
　　　　　　　　　　年　　月　　日

　3　特定建築物の位置

　4　特定建築物の非住宅部分の状況