様式第3号(第5条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日	
　	建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第11条の軽微変更該当証明書	　	
　　　　　　　　様

大阪府知事　　　　　　　　印　

　　下記による申請書に記載の建築物エネルギー消費性能確保計画(非住宅部分に係る部分に限る。)の変更は、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第12条第2項又は第13条第3項に規定する軽微な変更に該当していることを証明します。

記

　1　申請年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　2　軽微な変更に該当していることを証する書面の交付に係る建築物の位置

　3　建築物又はその部分の概要
　直前の適合判定通知書番号　　　　　　　　　　　　　　　　　号
　直前の適合判定通知書交付年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　直前の適合判定通知書交付者
　建築面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2
　延べ面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2
　建築物の階数　　　　　(地上)　　　階　　　(地下)　　　階
　建築物の用途　□非住宅建築物　　　□複合建築物
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　構造　　　　　　　　　　　　　　　　造　一部　　　　　　　造