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内容

　こころの健康総合センターにおいて、自立支援医療費（精神通院医療）の受給者に対して、誤った自己負担上限月額が記載された受給者証を発行するとともに、当該受給者証に基づき過小給付を行っていたことが判明しました。
　このような事態を招いたことをお詫びいたしますとともに、今後再発防止に努めてまいります。
　
１　自立支援医療（精神通院医療）制度について
　自立支援医療制度は、心身の障がいを除去・軽減するための医療について、医療費の自己負担額を軽減する公費負担医療制度（公費は国と都道府県・政令市で負担）
（１）対象
　統合失調症などの精神疾患を有する方で、通院による精神医療を継続的に要する方（※精神疾患以外の治療及び入院治療は対象外）
（２）利用できる医療機関
　都道府県又は政令市から指定を受けた医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護事業所等）
（３）支給認定等の流れ
ア　申請者が居住地の市町村に申請書を提出
イ　受付市町村において必要書類の確認と所得区分の判定を実施し、申請書に所得区分を記載し大阪府に進達（所得の判定は、国の実施要綱に基づき行う）
ウ　府は書類を審査し、受給認定対象となると判断したものに対して知事名の受給者証を発行（大阪市、堺市はそれぞれで実施。）
エ　受給者は、医療機関の窓口で、原則医療費の１割を負担する。ただし、所得区分に応じて、自己負担上限額が設けられる（受給者証に記載）
　
２　影響の範囲（２月８日時点）
・判定を誤った市町村数　　　　４市町（枚方市、東大阪市、豊能町、能勢町）
・誤った所得区分の適用者　　　　57名
・実際の医療費が正しい自己負担額を上回った人数　　　　　24名
　※57名のうち、正しい受給者証の再交付を開始した11月21日時点で有効な受給者証所持者は44名。
　※24名のうち19名については、自己負担分を国民健康保険が負担していたため、本人の支払いが生じなかった。
  ※24名を除く33名については、実際の医療費が正しい自己負担額を下回ったため、過小給付が発生しなかった。
・過小給付となった額　　　 198,210円（令和５年２月請求分まで：今後の請求により額が変動する可能性がある）
　
３　経過
○令和４年10月28日（金曜日）
・東大阪市から、市の自立支援医療費の認定に関する電算システムにおいて所得区分判定の設定に誤りがあることが判明し、現在調査中である旨の報告があった。（算定誤りＡ）
○令和４年11月１日（火曜日）
・東大阪市から、府に進達した申請者のうち一部の所得区分が誤っていた旨の報告があった。
・こころの健康総合センターから厚生労働省へ報告。
○令和４年11月４日（金曜日）
・東大阪市の事例を受け、こころの健康総合センターから府内全市町村に同様の誤りがないか照会を実施。
○令和４年11月10日（木曜日）
・枚方市及び豊能町から、東大阪市と同様の方法で所得区分を判定していた旨の報告があった。（算定誤りＡ）
・能勢町から、照会のあった方法での判定（算定誤りＡ）のほか、別の誤った方法で判定（算定誤りＢ）していた旨の報告があった。
○令和４年11月14日（月曜日）
・こころの健康総合センターから４市町に対して、該当する受給者名及び対象期間を提出するよう依頼した。
○令和４年11月21日（月曜日）から令和４年12月12日（月曜日）
・各市町から、誤った所得区分の適用者のうち有効な受給者証所持者44名に対して経緯説明及び謝罪を行うとともに正しい所得区分に基づく受給者証を交付した。
○令和５年１月23日（月曜日）から令和５年２月15日（水曜日）
・各市町から、過小給付となった受給者のうち自己負担の発生した５名に対して関係書類の提出を依頼。全員から書類が返送された。
　
４　原因
○算定誤りＡについて
・令和３年７月以降、受診者の属する「世帯」が非課税世帯であり、受給者に給与所得がある場合は給与所得から10万円を控除し所得区分を判定することとなっていたが、控除を行わず判定し、誤った所得区分で府に進達した（枚方市、東大阪市、豊能町、能勢町）。
○算定誤りＢについて
・受診者の属する世帯が非課税世帯の場合は、受給者の収入に令和元年10月から開始した「障害年金生活者支援給付金」による支給額を含めないこととなっていたが、支給額を収入に含めて判定し、誤った所得区分で府に進達した（能勢町）。
　
５　本府の対応
（１）誤った自己負担上限月額が記載された有効期間内の受給者証所持者に対して、正しい上限月額が記載された受給者証を交付した。（44名）
（２）令和４年11月から過去５年間に過小給付となった受給者に対して、本来の負担上限額と実際に負担した額の差額を給付する。（５名）
　
６　再発防止策
（１）市町村担当者向けの質疑応答集について、所得区分判定処理に関する項目の充実を図るなど、今回の事例を踏まえ改定を行い、市町村へ周知することで処理の適正化を図る。
（２）今後とも、市町村に対して、国の要綱等の適正な解釈や運用などの情報提供を行っていく。

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