指定医療機関

更新日:2024年3月29日

 被爆者の認定疾病医療を担当するためには、指定医療機関の「新規指定申請」が必要です。
 既に申請いただいている医療機関で、辞退される場合は「辞退届」、変更事項がある場合は「変更届」の提出が必要です。

1 必要書類等

≪新規申請≫

(1)医療機関

1 指定医療機関指定申請書 [Wordファイル/46KB]【様式46-1】
2 医療機関の開設許可証及び開設届出等の写し
3 医療を主として担当する医師の医師免許証の写し及び略歴書
4 医療を行うために必要な設備の概要及び施設の図面
5 患者を入院させる施設を有するときはその図面

(2)薬局

1 指定医療機関指定申請書 [Wordファイル/44KB]【様式46-2】
2 薬局の開設許可証及び開設届出等の写し
3 調剤のために必要な設備の一覧表及び施設の図面

(3)訪問看護ステーション

1 指定医療機関指定申請書 [Wordファイル/44KB]【様式46-3
2 指定訪問看護事業者等の指定申請書の写し及びその指定書写し
3 サービスに従事する看護職員の名簿 [Excelファイル/11KB]【様式46-3 参考様式】

≪変更届≫

1 指定医療機関指定変更届 [Wordファイル/43KB]【様式47】
2 変更内容が分かる書類
 
(医療機関の変更許可申請書写し、変更許可証写し、登記簿の履歴事項全部証明書写し 等)

≪辞退届≫

※辞退される30日以上前にお手続きください。
1 指定医療機関指定辞退届 [Wordファイル/43KB]【様式48】
2 指定医療機関指定書原本

2 窓口

医療機関等が所在する市町村によって申請窓口が異なります。
被爆者援護に関する申請・届出等の受付窓口について(別ウインドウで開きます)はこちらからご確認ください。

3 根拠法令

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第12条

このページの作成所属
健康医療部 保健医療室地域保健課 疾病対策・援護グループ

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